LGBT Danmarks tekstnære kommentarer af 31. juli 2017 til SST’s høringsudkast af 2. juni 2017 til: Vejledning om sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold og kønsmodificerende behandling.

Der er sundhedsfaglige opgaver forbundet med at hjælpe og understøtte den enkeltes kønsidentitet og kønsudtryk, herunder ved rådgivning og afklaring af kønsidentitetsspørgsmål samt ved afhjælpning af kønsligt ubehag gennem tilbud om kønsmodificerende behandling. Det er samtidig en sundhedsfaglig opgave at sikre lighed i sundhed ved, hvor relevant, at sikre hjælp til udredning og behandling af evt. somatisk eller psykisk lidelse, både generelt i sundhedsvæsenet og specifikt ved kønsmodificerende behandling.

Sigtet med denne vejledning er at sikre høj kvalitet og lige adgang til sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold og kønsmodificerende behandling. Sundhedsfaglig hjælp kan være rådgivning og støttende samtaler ved afklaring af kønsidentitet, sundhedsfaglig udredning samt behandling af personer, der ønsker kønsmodificerende hormonbehandling og eventuelt kønsmodificerende kirurgi. [LTP02]
Psykosocial støtte, herunder støttende før, samtaler under og efter kønsmodificerende behandling, er desuden en naturlig del af den samlede indsats. Det samlede sundhedsfaglige tilbud skal være helhedsorienteret og sammenhængende, og kan i nogle tilfælde forudsætteforudsætter et stærkt tværfagligt samarbejde. [LTP03]

[Til indholdsfortegnelsen] 3. Generelt
Sundhedsfaglig hjælp til kønsmodificerende behandling er generelt omfattet af Sundhedslovens bestemmelser om regionsrådets ansvar for sundhedsydelser. I det omfang den kønsmodificerende behandling, herunder kirurgi, tager sigte på at afhjælpe kønsligt ubehag ved uoverensstemmelse mellem fødselstildelt køn og kønsidentitet er der ikke tale om kosmetisk behandling, hvor hovedformålet er at forandre eller forbedre udseendet.

Personer, der søger sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold og kønsmodificerende behandling, skal behandles på lige fod med andre, med let og lige adgang til sundhedsvæsenet, behandling af høj kvalitet, sammenhæng mellem ydelserne, valgfrihed, let adgang til information, et gennemsigtigt sundhedsvæsen og kort ventetid på behandling.

De sundhedsfaglige indsatser skal bygge på respekt, lydhørhed, rummelighed og fleksibilitet. Den enkelte skal betragtes som den bedste kilde til forståelse af personens ståsted og liv. Den sundhedsfaglige indsats skal gives i en ramme og atmosfære, hvor personen føler sig velkommen. Personalet skalbør opleves som tilgængeligt, og at der bør være mulighed for at få hjælp, både i form af samtaler og praktisk støtte, når dette er relevant. [LTP05]

Det enkelte menneskes værdier og perspektiv skal inddrages sÃ¥ det samlede behandlingstilbud sÃ¥ vidt muligt tilrettelægges efter personens ønsker og forudsætninger. Personen skal sammen med de ansvarlige sundhedspersoner opsætte mÃ¥l for det samlede behandlingsudrednings– og tidsforløbbehandlingsforløb, og tilbud bør forklares i et forstÃ¥eligt, neutralt og respektfuldt sprog. [LTP06]

[Til indholdsfortegnelsen] 3.2. Information og samtykke
Ved sundhedsfaglig hjælp til afklaring og udvikling af kønsidentitet, herunder afhjælpning af kønsligt ubehag og tilbud om kønsmodificerende behandling, gælder de generelle regler om information og samtykke [5]. Det følger bl.a. heraf, at en behandling ikke må indledes eller fortsættes uden, at den pågældende har givet sit informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov. Samtykkekravet understreger den enkeltes selvbestemmelsesret, og et samtykke til behandling er således personens frivillige accept af at ville modtage en bestemt tilbudt behandling.

Samtykket skal være baseret på fyldestgørende information, og kræver derfor at den enkelte forud for sin stillingtagen har modtaget den nødvendige og tilstrækkelige information om behandlingsmuligheder, risici m.v., og er i stand til at overskue konsekvenserne af sit samtykke.

En person kan på ethvert tidspunkt tilbagekalde sit samtykke til behandling. Samtykket skal være givet til en konkret behandling, hvilket indebærer, at det skal være klart og utvetydigt, hvad samtykket omfatter, både ift. type af behandling, herunder behandlingsmetode, og ift. formålet med behandlingen.

Informeret samtykke er et nødvendigt, men ikke tilstrækkeligt krav forud for et sundhedsfagligt behandlingstilbud. Den læge, der er ansvarlig for behandlingen, har et selvstændigt fagligt ansvar for at tilbuddet gives på baggrund af en konkret faglig vurdering, under hensyntagen til bl.a. en vurdering af den enkeltes behandlingsbehov (indikation) og forventet gavn, mulige skadevirkninger, og den aktuelle faglige viden og praksis på området. Lægen skal altid lade den enkeltes ønsker og præferencer indgå i sin vurdering, men den enkelte har ikke krav på specifikke behandlingstilbud, der ikke findes lægefagligt velbegrundede.

[Til indholdsfortegnelsen] 4. Faglige rammer
For regionale sygehuse, og for offentligt finansierede sygehusydelser ved private aktører, fastsætter Sundhedsstyrelsen kriterier og godkender varetagelse af specialfunktioner, som er beskrevet i de til enhver tid gældende specialevejledninger. Generelt udbyder speciallægepraksis kun offentligt finansierede sygehusydelser når det specifikt er aftalt med regionerne. Autorisationslovens bestemmelser om omhu og samvittighedsfuld, som præciseret i nærværende vejledning, gælder generelt, både for offentligt finansierede sygehusydelser, for sygesikringsfinansierede ydelser og for privatfinansierede ydelser ved speciallæge, privathospital, klinik m.v.

De involverede sundhedspersoner skal have opdateret efteruddannelse i kønsidentitetsforhold og kønsmodificerende behandling, deltage i løbende sparring med andre sundhedspersoner med betydelig erfaring på området, deltage i faglige netværk, konferencer m.v. på både nationalt og internationalt niveau, samt i relevant omfang deltage i kvalitetsudvikling og forskning på området. De involverede sundhedspersoner bør desuden løbende udbygge en bredere forståelse af kønsidentitetsforhold gennem bl.a. dialog med brugerrepræsentanter og orientering i den generelle samfundsmæssige debat.

En af speciallægerne i MDT skal i disse tilfælde have det overordnede ansvar for udrednings– og behandlingsforløb, men kan uddelegere dele af forløb til andet sundhedsfagligt personale, herunder sygeplejersker, psykologer og læger. Den forløbsansvarlige speciallæge skal i disse tilfælde sikre at det samlede udrednings– og behandlingsprogram er helhedsorienteret og sammenhængende, og at alle nødvendige dele udføres kompetent, samt at tidsforløbet overholdes. Den forløbsansvarlige speciallæge skal sikre, at der i nødvendigt omfangløbende afholdes MDT-konferencer med deltagende af de involverede speciallæger og andet personale, og at der i tilslutning hertil løbende udarbejdes status over behandlingsudrednings– og tidsforløbetbehandlingsforløbet. [LTP10]

De organisatoriske og fysiske rammer skal understøtte en sammenhængende og helhedsorienteret indsats, der ikke virker stigmatiserende. [LTP11] mindsker stigmatisering, f.eks. ved etablering af fysiske eller murstensløse tværfaglige kønsidentitetsklinikker.

Ansvarsfordeling og specialkompetencer i teamet skal tilpasses efter indhold og kompleksitet. Ved udredning mhp. kønsmodificerende medicinsk behandling hos voksne, og ved varetagelsen af denne, skal teamet indeholde relevante speciallægekompetencer, herunder speciallæger i gynækologi og obstetrik eller intern medicin: endokrinologi. Det tværfaglige team skal desuden, hvis det konkret i det enkelte tilfælde vurderes nødvendigt, omfatte relevante kompetencer indenfor vurdering af psykosociale forhold, herunder psykologer og speciallæger i psykiatri med særlig erfaring og kompetencer. [LTP12]

Ved varetagelse af kønsmodificerende kirurgisk behandling hos voksne suppleres teamet med speciallæger i med særlige kompetencer i plastikkirurgi samt i gynækologi og obstetrik m.v. Ved varetagelse af udredning og behandling af kønsidentitetsforhold hos mennesker under 18 år suppleres teamet med relevante kompetencer indenfor pædiatri (pædiatrisk endokrinologi, vækst og reproduktion) samt børne- og ungdomspsykiatri, i det varetagelse af denne målgruppe kræver helt særlige kompetencer og erfaring med børn og unges vækst og udvikling samt familiemæssige og sociale forhold m.v.

Speciallæger som udfører nedre kirurgiBåde det samlede team og de deltagende sundhedspersoner skal opbygge og vedligeholde særlige kompetencer. Ud fra en generel betragtning af områdets kompleksitet og hensynet til faglig robusthed i teamet bør speciallæger, der varetager kønsmodificerende behandling, som udgangspunkt have mindst 30 nye forløb om året, og det samlede team bør have mindst 100 nye forløb om året. For de specialiserede sygehusydelser vil kriterier og krav til varetagelse indgå i Sundhedsstyrelsen sagsbehandling ved specialeplanlægning. [LTP13]

[Til indholdsfortegnelsen] 6. Vurdering før kønsmodificerende behandling
Kønsmodificerende behandling er generelt en effektiv behandling af kønsligt ubehag, og få fortryder. Som ved al behandling kan der være skadevirkninger. Før lægen kan iværksætte kønsmodificerende behandling skal der foreligge en klar sundhedsfaglig vurdering og begrundelse (indikation), ligesom lægen skal afklare evt. sundhedsfaglige forbehold ved behandlingen (kontraindikationer), herunder faktorer der kan øge risikoen ved behandlingen eller gøre at denne må helt frarådes.

[Til indholdsfortegnelsen] 7. Kønsmodificerende medicinsk behandling hos voksne
Ved udredning og kønsmodificerende medicinsk behandling af voksne skal der i det multidisciplinære team indgÃ¥ en eller flere speciallæger i gynækologi og obstetrik samt i psykiatri. Afhængigt af lokale forhold kan en speciallæge i intern medicin: endokrinologi erstatte gynækologens funktion. Disse speciallæger skal have særlig erfaring og kompetencer pÃ¥ omrÃ¥det. En af dem skal have det overordnede ansvar for udrednings– og behandlingsforløbet, men kan uddelegere dele af forløbet til andet sundhedsfagligt personale, herunder sygeplejersker, psy kologer og læger.

[Til indholdsfortegnelsen] 7.1. Krav til udredning
Udredningsprogrammet skal omfatte en vurdering af den pågældendes kønsidentitetsforhold, herunder karakterengraden af kønsligt ubehag, samt en vurdering af om der foreligger somatiske eller psykiske tilstande og lidelser, som kræver behandling forud for kønsmodificerende behandling, eller kan kontraindicere denne. Indholdet af udredningsprogrammet tilrettelægges af den forløbsansvarlige speciallæge, med udgangspunkt i den enkeltes situation og præferencer, under hensyntagen til etableret faglig praksis, nationale og internationale faglige retningslinjer m.v. [LTP16]

[LTP17] Både den somatiske og den psykosociale del af udredningen skal stå i rimeligt forhold til formålet med udredningen og skal tilpasses den enkeltes situation. Standardiserede testmetoder kan anvendes ud fra en konkret vurdering, i det omfang de er relevante og valide ift. formålet med udredningen, og på en måde som ikke bidrager til øget stigmatisering.

• At der er tale om kønsligt ubehag med ønske om kønsmodificerende medicinsk behandling
• [LTP18] At psykosociale forhold og psykosociale konsekvenser af potentielt irreversible foran dringer er afklarede
• At kontraindikationer er afklarede, herunder at somatiske eller psykiske lidelser er afdækket og behandlet i relevant omfang
• At den pÃ¥gældende er velinformeret om forventede effekter og mulige skadevirkninger ved behandlingen, herunder at forandringerne kan være irreversible samt at der kan være varig pÃ¥virkning af reproduktion
• At der i samarbejde med transpersonen tilrettelægges et individuelt tilpasset opfølgningsprogram med henblik pÃ¥ løbende justering af behandlingen og vurdering af mulige skadevirkninger m.v., herunder i relevant omfang relevante løbende billeddiagnostiske og parakliniske undersøgelser samt støttende samtaler.[LTP19]

Igangsættelse af kønsmodificerende medicinsk behandling er i regionalt regi omfattet af Sundhedsstyrelsen gældende specialeplan. På privatklinik m.v. kan udredning og medicinsk behandling af voksne varetages, jfr. også afsnit 4, under hensyn til autorisationslovens bestemmelser om omhu og samvittighedsfuld, som præciseret i nærværende vejledning vedr. kompetencer, tværfagligt samarbejde, helhedsorienteret vurdering af indikationer og kontraindikationer m.v.

Der bør generelt udvises forsigtighed og anbefales tid til refleksion hvis den pågældende netop er begyndt at udforske sin kønsidentitet, eller hvis det kønslige ubehag er nyopstået, episodisk eller kun i mindre grad påvirker den enkeltes samlede livssituation.

[LTP21] I udvalgte tilfælde kan det være nødvendigt at tilbyde Kønsmodificerende medicinsk behandling i regi af MDT uden at alle ovenstående kriterier er opfyldt, f.eks. ved overtagelse af iværksat behandling fra udlandet eller ved substitution af selvmedicinering. I sådanne tilfælde er den behandlingsansvarlige speciallæge ansvarlig for vurdering af indikationen, og skal samtidig sørge for at der sideløbende iværksættes relevant udredning og opfølgning.

Bestående psykisk eller somatisk lidelse er ikke i sig selv en kontraindikation mod Kønsmodificerende medicinsk behandling, men afhængig af lidelsens art og alvorlighed kan der være behov for behandling af lidelsen enten forud for, eller samtidigt med, iværksættelsen af Kønsmodificerende medicinsk behandling.

Der er sjældent abolutte kontraindikationer mod kønsmodificerende medicinsk behandling. Somatiske kontraindikationer og forsigtighedsforhold ved kønsmodificerende feminiserende medicinsk behandling kan bl.a. være tromboembolisk risiko, cerebrovaskulær sygdom inkl. migræne, svær leversygdom, brystkræft m.v. Somatiske kontraindikationer og forsigtighedsforhold ved kønsmodificerende maskuliniserende medicinsk behandling kan bl.a. være graviditet, ustabil koronarkarsygdom, hæmatokrit > 50%, hormonfølsomme tumorer m.v., svær akne m.v. Psykiatriske kontraindikationer og forsigtighedsforhold ved kønsmodificerende behandling generelt kan f.eks. svær psykotisk lidelse og autisme med særinteresse.

Den kønsmodificerende kirurgiske behandling er samtidigt forbundet med risiko for alvorlige og varige skadevirkninger, hvorfor kravene til lægens omhu og samvittighedsfuldhed generelt er skærpede, herunder kravene til vurdering af lægefaglige indikationer og kontraindikationer. Varigheden og karakterengraden af kønsligt ubehag samt resultaterne af tidligere kønsmodificerende behandling skal således nøje vurderes og sammenholdes med vurdering af evt. somatiske og psykiske lidelser og tilstande samt øvrige risikofaktorer, der kan kontraindicere kirurgi. De kirurgiske indgreb, der tilbydes, herunder deres type, omfang, rækkefølge, kombination m.v., skal følge etableret faglig praksis samt nationale og internationale faglige retningslinjer m.v. Ved anvendelse af nye behandlingsprincipper skal der sikres relevant og systematisk erfaringsopsamling og kvalitetssikring [6].

Før iværksættelse af kønsmodificerende kirurgisk behandling skal der foreligge en aktuel udredning og vurdering som beskrevet i afsnittet om Kønsmodificerende medicinsk behandling. udredningen skal i relevant omfang suppleres med fysisk undersøgelse af bryst og kønsorganer, ligesom relevante fysiske og psykosociale forhold vedr. den pågældendes seksualitet og seksualliv skal være afdækket og evt. fremtidige reproduktive ønsker skal være drøftet.

[Til indholdsfortegnelsen] 8.1. Kønsmodificerende kirurgi på bryst eller brystkasse
Ved kvindeligt fødselstildelt køn omfatter kønsmodificerende kirurgi på bryst eller brystkasse indgreb med fjernelse af bryster (bilateral mastektomi) og tildannelse af mandligt brystparti, herunder evt. genplacering af brystvorter.

Ved mandligt fødselstildelt køn omfatter kønsmodificerende kirurgi på bryst eller brystkasse indgreb med brystforstørrelse, herunder indlægning af implantater.

• At der er tale om kønsligt ubehag med ønske om kønsmodificerende kirurgi pÃ¥ bryst
• [LTP25] At psykosociale forhold er afklaret herunder forhold vedr. seksualitet samt psykosociale konsekvenser af potentielt irreversible forandringer
• At varighed og karakteren af detgrad af kønsligekønsligt ubehag samt resultaterne af tidligere kønsmodificerende behandling er vurderet i tilstrækkeligt omfang, og kan begrunde det kirurgiske indgreb. [LTP26]
• At kontraindikationer og risikofaktorer er afklarede, herunder at Somatiske eller psykiske lidelser er afdækket og behandlet i relevant omfang
• At den pÃ¥gældende er velinformeret om forventede positive effekter samt mulige skadevirkninger ved behandlingen. Forventede forandringer bør visualiseres.
• At den pÃ¥gældende er velinformeret om forhold vedr. forebyggelse og opsporing af brystkræft

For personer, der ved fødslen fik tildelt kvindeligt køn, gælder ikke faste krav til forudgående hormonbehandling, men dadet kan i udvalgte tilfælde være hensigtsmæssigt at afvente effekt af hormonbehandling og evt. styrketræning på bryststørrelsen før tilbud om fjernelse af bryster (bilateral mastektomi), og i betragtning af, at der er tale om irreversible forandringer ved fjernelse af bryster bør der generelt udvises tilbageholdenhed ved nyopstået kønsligt ubehag. [LTP29]

Kønsmodificerende kirurgi på bryst og brystkasse er i regionalt regi omfattet af Sundhedsstyrelsen gældende specialeplan, således at [LTP30] udredning og vurdering som beskrevet skal foretages på de specialafdelinger, der er godkendt hertil, mens selve indgrebet [LTP31] efter vurdering og indstilling fra MDT som udgangspunkt kan varetages på hovedfunktionsniveau. På privatklinik m.v. kan behandling af voksne varetages, jfr. også afsnit 4, under hensyn til autorisationslovens bestemmelser om omhu og samvittighedsfuldhed. [LTP32] samvittighedsfuld, som præciseret i nærværende vejledning vedr. kompetencer, tværfagligt samarbejde, helhedsorienteret vurdering af indikationer og kontraindikationer m.v.

[Til indholdsfortegnelsen] 8.2. Kønsmodificerende kirurgi på kønsorganer
Ved kvindeligt fødselstildelt køn omfatter kønsmodificerende kirurgi på kønsorganer fjernelse af livmoder, æggeleder og æggestokke (hysterektomi og salpingo-ooferektomi), fjernelse eller tillukning af skeden (vaginektomi eller kolpokleise) samt forlængelse af urinrør (uretroplastik) og tildannelse af lem (falloplastik eller metoidoplastik).

Ved mandligt fødselstildelt køn omfatter kirurgi på kønsorganer indgreb med fjernelse af testikler (orkiektomi), penisamputation (penektomi), samt tildannelse af skede, klitoris og kønslæber (vaginoplastik, kliteroplastik og labiaplastik).

Indgrebene kan i varierende omfang foretages i ét trin eller i serie. Ofte suppleres indgrebene af permanent hårfjerning på ydre kønsorganer ved laserepilering, elektrolyse m.v.

• At der, hvis relevant, foreligger tilladelse til kastration jfr. afsnit 13.
• [LTP34] At der er tale om kønsligt ubehag med ønske om kønsmodificerende kirurgi pÃ¥ kønsorganer
• At psykosociale forhold er afklaret, herunder forhold vedr. seksualitet samt psykosociale konsekvenser af potentielt irreversible forandringer
• At varighed og karakterengrad af det kønsligekønsligt ubehag samt resultaterne af tidligere kønsmodificerende behandling er vurderet i tilstrækkeligt omfang, og kan begrunde det kirurgiske indgreb. At kontraindikationer og risikofaktorer er afklarede, herunder at somatiske eller psykiske lidelser er afdækket og behandlet i relevant omfang
• At den pÃ¥gældende er velinformeret om forventede positive effekter samt om mulige skadevirkninger ved behandlingen, herunder irreversible ændringer af forplantningsevnen, forandret seksualfunktion, risiko for utilfredsstillende funktionelt og kosmetisk resultat, risiko for varige gener fra urinveje m.v.
• At forventede forandringer er visualiseret med understregning af at forandringerne er irreversible

Før fjernelse af livmoder, æggeleder, æggestokke eller testikler bør der være gennemført minimum 12 måneders sammenhængende kønsmodificerende hormonbehandling, med mindre denne er kontraindiceret.

Før fjernelse eller tillukning af skeden (vaginektomi eller kolpokleise) samt forlængelse af urinrør (uretroplastik) og tildannelse af penis [LTP35] lem (falloplastik eller metoidoplastik), eller før penisamputation (penektomi), samt tildannelse af skede, klitoris og kønslæber (vaginoplastik, kliteroplastik og labiaplastik) bør der foreligge en grundig vurdering af varighed og karakterengrad af det kønsligekønsligt ubehag [LTP36]. Henset til indgrebenes destruktive og irreversible natur, med risiko for utilfredsstillende funktionelt og kosmetisk resultat, bør der generelt være tale om et vedholdende kønsligt ubehag og ønske om kirurgi. [LTP37], med afklaret kønsidentitet i minimum 12 sammenhængende måneder svarende til de kønskarakteristika, der søges opnået med de ønskede kirurgiske indgreb. Det bemærkes i den forbindelse, at de beskrevne indgreb og den generelle faglige praksis på området er binær fsv. at der tilstræbes enten mandlige eller kvindelige kønskarakteristika ved den rekonstruktive kirurgi.

Kastration mhp. kønsskifte, dvs. fjernelse af æggestokke eller testikler, skal godkendes af Sundhedsstyrelsen [8], se også afsnit 13. Fjernelse af æggestokke eller testikler forud for, eller samtidigt med, anden kønsmodificerende kirurgi som beskrevet ovenfor, skal altid være fagligt velbegrundet. Omvendt er det ikke en forudsætning for fjernelse af testikler eller æggestokke, at personen ønsker yderligere kønsmodificerende kirurgisk behandling på kønsorganer. Såfremt den pågældende tidligere af medicinsk grund har fået fjernet æggestokke eller testikler kræves ikke Sundhedsstyrelsens tilladelse til øvrig kønsmodificerende kirurgisk behandling på kønsorganer. Fjernelse af livmoder, æggeleder, æggestokke eller testikler på medicinsk indikation, herunder ved forhold afledt af kønsmodificerende behandling som f.eks. celleforandringer af livmoderslimhinden som følge af testosteron-behandling, er ikke omfattet af reglerne om kastration som led i kønsskifte eller nærværende vejlednings faglige anvisninger.

Øvrige lægelige specialer og faggrupper kan i samråd med barnet/familien inddrages hvor relevant f.eks. psykologer, speciallæger i gynækologi,gynækologer og obstetrik, psykiatri og . Speciallæge iplastikkirurgi. med særlige erfaring og kompetencer indenfor kønsidentitetsforhold kan inddrages hvor relevant, f.eks. mhp. [LTP39] information og planlægning af senere kønsmodificerende kirurgisk behandling.
Den sundhedsfaglige rÃ¥dgivning, udredning og behandling af kønsidentitetsforhold hos børn og unge skal tage udgangspunkt i barnets/familiens formÃ¥l med henvendelsen og tilrettelæggerkræver et helt særligtsærlig fokus pÃ¥ barnets eller den unges ønske, vækst og udvikling samt familiemæssige og sociale forhold m.v. Personer under 18 Ã¥r med ønske om sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold, samt deres familieforældre, skal have tilbud om rÃ¥dgivende og støttende samtaler ., indtil der eventuelt kan pÃ¥begyndes et udrednings-, observations- og behandlingsforløb. Det er væsentligt, at der sikres en sammenhængende og helhedsorienteret indsats, der løbende tilpasses barnet eller den unges ønske, alder og udvikling. [LTP40] Forud for opstart af kønsmodificerende behandling med supprimerende hormonterapi (stophormoner) og kønshormoner skal der gennemføres en lægefaglig vurderinget udrednings– og observationsforløb.
HvornÃ¥r den unge kan indgÃ¥ i et behandlingsforløbudrednings– og observationsforløb mÃ¥ bero pÃ¥ en konkret vurdering ved speciallægen i MDT, og der kan sÃ¥ledes ikke fastsættes en nedre aldersgrænse. [LTP41]

Den forløbsansvarlige speciallæge har det overordnede ansvar for den løbende at informereinformation af barnet eller den unge samt dennes forældre, og for, at der bliver indhentet samtykke til udredning og behandling. Sundhedspersonalet skal være særligt opmærksomt på Sundhedslovens skærpede regler om information og samtykke, herunder at personer, der er fyldt 15 år, selv kan give informeret samtykke til behandling [9]. [LTP42]
Den forløbsansvarlige speciallæge skal sikre at det samlede rÃ¥dgivningsudrednings– og behandlingsprogram er helhedsorienteret og sammenhængende., og at alle nødvendige dele udføres kompetent. [LTP43]

[LTP44] Udredningsprogrammet skal tage udgangspunkt i et udviklingsperspektiv, og skal omfatte en grundig vurdering af barnet eller den unges udvikling, psykosociale situation og familieforhold, ligesom forhold vedr. seksualliv og forplantningsevne skal inddrages. Udredningsprogrammet skal også inddrage en grundig vurdering af, om der foreligger somatiske eller psykiske tilstande og lidelser, som kræver vurdering og behandling forud for kønsmodificerende behandling, eller kan kontraindicere denne.
Indholdet af behandlingsprogrammetudredningsprogrammet tilrettelægges af den forløbsansvarlige speciallæge, under hensyntagen til etableret faglige praksis, nationale og internationale faglige retningslinjer m.v. Der foreligger endnu kun sparsomme erfaringer med kønsmodificerende behandling af børn og unge, hvorfor der stilles særligt skærpede krav til sundhedspersonalets omhu og samvittighedsfuldhed, herunder skærpede krav til information og samtykke. Da der er tale om nye behandlingsprincipper, skal der sikres relevant og systematisk erfaringsopsamling og kvalitetssikring under hensyntagen til gældende regler for forskning.kvalitetssikring [10]. [LTP45]

Den forløbsansvarlige speciallæge skal sikre, at der løbende afholdes MDT-konferencer med deltagende af de involverede speciallæger og andet personale, og at der i tilslutning hertil løbende udarbejdes status over behandlingsforløbet.lø-
bende udarbejdes status over udrednings– og kønsmodificerende behandlingsforløbet. Forud for iværksættelse af behandlingstilbud skal der foreligge en aktuel status og drøftelse ved MDT. [LTP46]

PauserendeKønsmodificerende behandling hos børn og unge omfatter reversible behandlinger som supprimerende hormonterapi (‘stophormoner‘ som f.eks. GnRH-analoger), potentielt irreversible behandlinger som maskuliniserende eller feminiserende kønshormoner, og irreversibel kirurgisk behandling. Før tilbud om kønsmodificerende behandling skal der være foretaget en grundig vurdering af psykosociale forhold, og evt. behandlingstilbud bør overvejes i et udviklingsmæssigt perspektiv. Behandlingstilbud skal overvejes trinvist, fra reversible til irreversible. Skiftetirreversible, og skiftet til næste behandlingstrin pÃ¥begyndes nÃ¥r barn og forældre (ifald barnet er under 15 Ã¥r) ønsker det og trin forudsætter tilstrækkelig tid til at bÃ¥de den unge og forældrene har erkendtkan erkende de fulde effekter af behandlingen. [LTP47]IgangsættelseBÃ¥de igangsættelse og vedligeholdelse af kønsmodificerende medicinsk behandling af personer under 18 Ã¥r skal varetages af teamets speciallæge i pædiatri med særlig erfaring og kompetencer indenfor pædiatrisk endokrinologi, vækst og reproduktion.
Efterfølgende vedligeholdende behandling kan udføres lokalt under ansvar af teamets speciallæge. [LTP48]

• At der er tale om vedholdende og betydeligt kønsligt ubehag, som er fremkommet eller forværret ved pubertetens begyndelse, og ledsaget af ønske om supprimerende hormonterapikønsmodificerende behandling
• At de psykosociale forhold er afklaret, herunder psykosociale konsekvenser af behandlingen
• At kontraindikationer og risikofaktorer er afklarede, herunder at somatiske eller psykiske lidelser er afdækket og behandlet i relevant omfang
• At barnet eller den unge samt dennes forældre (værge) er grundigt informerede om, og har samtykket til behandlingen, herunder oplyst om forventede effekter og mulige skadevirkninger. Det bør særligt understreges, at der er tale om ny behandlingsprincipper med begrænsede erfaringer
• At der ogsÃ¥ udenom det multidisciplinære team tilbydes rÃ¥dgivning og støtte vedrørende behandlingen samt til den unges afklaring af kønsidentitetenegen kønsidentitet
• At der tilrettelægges et individuelt tilpasset opfølgningsprogram med henblik pÃ¥ løbende justering af behandlingen med vurdering af effekter og mulige skadevirkninger, herunder vurdering af højdevækst, knoglesundhed, relevante løbende billeddiagnostiske og parakliniske undersøgelser m.v.

• At der er tale om vedholdende og betydeligt kønsligt ubehag ledsaget af ønske om kønsmodificerende behandling
• At de psykosociale forhold er afklaret, herunder psykosociale konsekvenser af behandlingen
• At kontraindikationer og risikofaktorer er afklarede og behandlet i relevant omfang
• At barnet eller den unge samt dennes forældre (værge) er grundigt informerede om, og har samtykket til behandlingen, herunder oplyst om forventede effekter og mulige skadevirkninger. Det bør særligt understreges, at der er tale om ny behandlingsprincipper med begrænsede erfaringer
• At der tilbydes rÃ¥dgivning og støtte vedrørende behandlingen
• At der tilrettelægges et individuelt tilpasset opfølgningsprogram med henblik pÃ¥ løbende justering af behandlingen med vurdering af effekter og mulige skadevirkninger, herunder vurdering af højdevækst, knoglesundhed, relevante løbende billeddiagnostiske og parakliniske undersøgelser m.v. [LTP49]

Supprimerende hormonterapi (stophormoner) kan som udgangspunkt tilbydes ved Tanner stadium 2 eller højere. Kønsmodificerende medicinsk behandling med maskuliniserende eller feminiserende kønshormoner kan tilbydes efter effekten af supprimerende hormonterapi er vurderet, og forudsætter en aktuel og grundig faglig og individuel vurdering, under hensyntagen til den enkeltes ønske situation og forhold. [LTP50]

I forlængelse af behandling med maskuliniserende kønshormoner kan der i helt særlige tilfælde, og efter drøftelse ved MDT-konference på baggrund af en aktuel vurderingog sammenfattende status, tilbydes henvisning til brystreducerende kirurgi til den unge med kvindeligt fødselstildelt køn. Øvrig kønsmodificerende kirurgi kan ikke tilbydes til unge under 18 år. [LTP51]

[Til indholdsfortegnelsen] 12. Registrering
Generelt har sundhedsfagligt personale pligt til at dokumentere sundhedsfaglig virksomhed, og regioner, kommuner, privatpraktiserende sundhedspersoner og private klinikker m.v. har pligt til at indberette oplysninger om sundhedsfaglig virksomhed til de centrale myndigheder.

Sundhedsvæsenets Klassifikations System (SKS) udvikles og vedligeholdes af Sundhedsdatastyrelsen og bruges primært inden for sygehusvæsenet, bl.a. i forbindelse med registrering af sundhedsfaglige ydelse i de patientadministrative systemer og efterfølgende indberetning til Landspatientregistret (LPR).

I SKS indgÃ¥r danske udgaver af internationale klassifikationer, f.eks. baseret pÃ¥ Verdenssundhedsorganisationen, WHO‘s ICD-10, og operationsklassifikationen, baseret pÃ¥ den nordiske NCSP. Siden 1. januar 2017 er koder i afsnit DF64 nedlagt i SKS.Til registrering af kontakter vedr. kønsidentitetsforhold kan kontaktkoden DZ768E1 (kontakt pga. transkønnethed) generelt anvendes ved kønsmodificerende udredning og behandling – bÃ¥de medicinsk og kirurgisk – hos voksne, som beskrevet i denne vejledning, mens DZ768E2DZ768E3 (kontakt pga. kønsidentitetsforhold i barndommen) tilsvarende kan anvendes ved kønsmodificerende udredning og behandling hos personer under 18 Ã¥r. [LTP59]

Ved kodning af behandling bør disse kontaktårsager suppleres med relevante behandings- og ydelseskoder, som f.eks. BBHG0 (behandling med kvindeligt kønshormon), BBHG1 (behandling med mandligt kønshormon), BBHG32 (behandling med GnRH-analog), KLEE40 (konstruktion af vagina) m.v. Tilstande eller lidelser, der er bestående, eller som erkendes i forløbet, skal i relevant omfang kodes som bidiagnoser efter generelle principper for dokumentation.

[Til indholdsfortegnelsen] 13. Tilladelse til kastration
Efter gældende regler [12] kan en ansøger få tilladelse til kastration som led i kønsskifte, hvis ansøgeren har fået stillet diagnosen transseksualitet, har et vedholdende ønske om kastration og kan overskue konsekvenserne heraf. Reglerne har specifikke krav til ansøgningens udformning samt krav til lægelig vejledning om indgrebets beskaffenhed og direkte følger og om den risiko, der må antages at være forbundet med indgrebet. Det fremgår desuden af reglerne, at Sundhedsstyrelsen ikke må tillade kastration af personer under 18 år, ligesom der er særlige regler for værgemål hos voksne inhabile. Der henvises i øvrigt til lovbemærkninger ifm. ændringen af sundhedsloven i 2014 [13].

I det følgende præciseres regler fvsa. Sundhedsstyrelsen sagsbehandling, idet det bemærkes at styrelsen fortolker lovens ord om ‘stillet diagnosen transseksualitet‘ jfr. ogsÃ¥ lovbemærkninger ifm. ændring af sundhedsloven [14] som at den pÃ¥gældende har en vedvarende tilstand af ubehag eller forpinthed som følge af uoverensstemmelse mellem sit fødselstildelte køn og sin kønsidentitet.fødselskønnet og egen kønsidentitet, og at denne tilstand af kønsligt ubehag er vurderet og bekræftet af en speciallæge [LTP60] med særlige kompetencer som led i et tværfagligt udredningsprogram som anført i afsnit 4.

Ved kastration forstås et indgreb, hvorved kønskirtlerne (testikler eller æggestokke) fjernes, eller behandlinger, hvorved de varigt sættes ud af funktion. Kastration som led i kønsskifte forstås som indgreb hvor testikler eller æggestokke fjernes uden anden lægefaglig indikation end kønsligt ubehag med ønske om kønsmodificerende behandling.

Den person, som ønsker kastration som led i kønsskifte, skal sende en ansøgning til Sundhedsstyrelsen.

• Ansøgerens navn, bopælsadresse og CPR-nummer
• Hvilke kønskirtler der ønskes fjernet, hvor længe ønsket om kastration har bestÃ¥et samt begrundelser for ønsket om kastration udfra den enkeltes situation og kønsidentitetsforhold
• Hvem der har varetaget hidtidig udredning og kønsmodificerende behandling [LTP61]
• Tilladelse til at Sundhedsstyrelsen kan indhente udtalelse fra speciallæger ved den MDT, hvor udredning og kønsmodificerende behandling er varetaget, samt – hvis relevant – tilladelse til at indhente udtalelse fra RetslægerÃ¥det [LTP62]

Sundhedsstyrelsen indhenter herefter en speciallægeerklæring fra den MDT, hvor ansøger har været i udredning– og behandling. SÃ¥fremt ansøger ikke har været udredt eller behandlet i Danmark henviser Sundhedsstyrelsen ansøgeren til kønsidentitetsklinik ved offentligt sygehus nærmest ansøgers bopæl. [LTP63] Resultater af udenlandske udredningsforløb kan udfra en konkret vurdering ved den forløbsansvarlige speciallæge i MDT erstatte hele eller dele af udredningen.Hvis Sundhedsstyrelsen vurderer, at ansøgeren opfylder betingelserne, sender Sundhedsstyrelsen en tilladelse til kastration til ansøger, og meddeler samtidig tilladelsen til den kønsidentitetsklinik, som har udarbejdet erklæringen.

Hvis erklæringen giver Sundhedsstyrelsen anledning til tvivl om grundlaget for at give tilladelse kan styrelsen indhente en udtalelse fra Retslægerådet. Vurderer Sundhedsstyrelsen, at betingelserne ikke er opfyldt, partshøres ansøgeren inden styrelsen træffer endelig afgørelse.

• en redegørelse for det samlede udredningsforløb, herunder væsentlige forhold i sygehistorien og væsentlige resultater af undersøgelser og vurderinger
• en beskrivelse af den kønsmodificerende behandling, ansøger har modtaget, herunder type, varighed og resultat
• en vurdering af varighed og omfang af kønsligt ubehag og ønske om kastration
• en beskrivelse af den lægelige vejledning, der er givet vedr. kastrationsindgrebets beskaffenhed og direkte følger og om den risiko, der mÃ¥ antages at være forbundet med indgrebet.
• en vurdering af ansøgers habilitet, herunder om ansøger vurderes at kunne overskue konsekvenserne heraf
• øvrige sundhedsfaglige forhold, der vurderes relevante for Sundhedsstyrelsens behandling af ansøgningen

Erklæringen skal indeholde et resume og en samlet konklusion på udredningsforløbet, med angivelse af,tilkendegivelse om der er noget, der taler afgørende imod ansøgeres ønske om kastration som led i kønsskifte. [LTP64] kan støttes.

Ved modtagelse af ansøgninger om tilladelse til kastration som led i kønsskifte vil Sundhedsstyrelsen senest 8 kalenderdage efter modtagelsen tilsende ansøger kvittering og evt. information om manglende formelle forhold ved ansøgning. Når der er modtaget en fyldestgørende ansøgning vil Sundhedsstyrelsen senest 8 kalenderdage efter modtagelsen indhente en erklæring fra den kønsidentitetsklinik, hvor ansøgeren har været i et udredningsforløb. Sædvanligvis skal klinikken fremsende erklæring senest 30 kalenderdage fra modtagelsen af styrelsen henvendelse. Ved modtagelsen af fyldestgørende erklæring fra kønsidentitetsklinik vil Sundhedsstyrelsen fremsende tilladelse til kastration til ansøger senest 830 kalenderdage fra modtagelsen af erklæringen. Ved behov for indhentelse af udtalelse fra Retslægerådet vil styrelsens sagsbehandlingstid være stillet i bero indtil modtagelse af rådets udtalelse. [LTP65]

For at undgå unødigt lang ventetid på kastration og nedre kirurgi kan ansøgning om kastration indsendes til Sundhedsstyrelsen når der er gennemført 9 måneders sammenhængende kønsmodificerende hormonbehandling, idet evt. tilladelse i givet fald gøres betinget af endelig vurdering ved den forløbsansvarlige speciallæge af gennemført mindst 12 måneders sammenhængende behandling før kastration. [LTP66]


Sundhedsstyrelsen afgørelser efter Sundhedslovens § 115 kan indklages for Sundheds- og Ældreministeriet, som dog ikke kan tage stilling til Sundhedsstyrelsens faglige skøn.