Lisa Andersen.
Som vanligt blev det gamle år afsluttet med Dronningens Nytårstale og det nye år indledt med Statsministerens tale. Det var Statsministerens tredje tale, og heller ikke denne gang blev de transkønnede omtalt, selv om deres sag var en del af regeringsgrundlaget. Nå, men det havde vel heller ingen forventet, og endnu mindre i lyset af de mange brudte valgløfter med større tyngde. Desuden var sagen nok mere en ide stammende fra SF end fra de andre regeringspartier, men eftersom SF har rettet ind i større sager end denne, forstår man jo udmærket at temaet ikke berøres i Statsministerens tale, der fokuserede på at hente nogle af de mange stemmer hjem til folden igen – og set i det lys er de transkønnede en dråbe i havet.
Til gengæld kan man måske hente hjælp hos Dronningen, der for tiden så absolut har sit på det tørre hvad angår opbakning fra befolkningen, når hun talte om, at Danmark nok var et lille land, men derfor ikke behøvede at være småligt.
Smålig, det kan man med rette sige om den holdning og indstilling der er til de transkønnede i såvel politiske, administrative som i behandlingsmæssige kredse. Ingen har keret sig om at reformere en for længst forældet sundhedslovgivning på området (fra 1935), den famøse § 115 i Sundhedsloven, som er i strid med menneskerettigheder og moderne sygdoms klassifikation ved at fastslå, at “En person kan få tilladelse til kastration, herunder med henblik på kønsskifte, hvis ansøgerens kønsdrift medfører betydelige sjælelige lidelser eller social forringelse.” Sammenholdt med den internationale sygdomsklassifikation ICD-10, så tales der ikke her om patientens kønsdrift, som man i dag ved ikke har noget med transseksualitet at gøre, lige så lidt som der tales om “betydelige sjælelige lidelser eller social forringelse”, men alene om ” et ønske om at leve og blive accepteret som et medlem af det modsatte køn, sædvanligvis ledsaget af en følelse af ubehag med eller af utilstrækkelighed med ens anatomiske køn“. Sædvanligvis ledsaget af en følelse af ubehag, men altså ikke altid, og slet ikke betydelige sjælelige lidelser. Denne indsigt ser ud til at vinde fodfæste internationalt, idet den nye version af den amerikanske psykiatriorganisations klassifikation, DSM 5, ændre formuleringen til “dysfori” som udtryk for de sjælelige lidelser der berettiger, at de transseksuelle også fremover skal være med i listen over mentale lidelser.
Forbudsstyrelsen, som nogle ynder at betegne Sundhedsstyrelsen, havde jo meget travlt med at komme efter læger der udskrev hormoner og foretog plastiske operationer på umyndige personer, har tilsyneladende ikke haft tilsvarende travlt med at komme efter Sexologisk Klinik. Som højeste behandlingsinstans inden for det transseksuelle område, er de langt bag efter gældende internationale standarder på området – og man kunne med disciplinærudvalget, der udtalte sig om plastikkirurgen, sige, at de “… har handlet væsentligt under normen for almindelig anerkendt faglig standard…”. 1
Men alt dette skulle der gøres noget ved, ifølge regeringsgrundlaget. Nu godt to år efter er der ikke sket meget. Man startede efter et års tid med at nedsætte en tværministerielle kommission og så kunne der jo gå lidt tid med det. Desuden var det bekvemt, for så kunne man uden problemer syntes man, stemme nej til et forslag om at fjerne transseksualitet fra sygdomslisterne med henvisning til, at kommissionen arbejdede! Lyder det bekendt?
Desuden henviste man til, at ændringer i sygdomsklassifikationslisterne bør foregå internationalt, og den overfor Sundhedsstyrelsen endda meget lydhøre, næsten selvudslettende, sundhedsminister, kunne da også give udtryk for, at hun personligt ikke mente at de transseksuelle var psykisk syge, men nu måtte man jo afvente…Hvorefter hun indtil nu har sagt ja og ammen til samme styrelses samtlige skrivelser om transkønnede og om at fagligheden skal være i højsædet. Hvad ingen er uenige i – derimod kan man som sagt med rette være uenig med den såkaldte faglighed.
Hvad kan vi så forvente os på den front? Nogle politikere henviser fromt og naivt (mere kynisk kunne man tale om at trække tiden ud) til den kommende revision af ICD-10 og antyder, at hvis de transseksuelle skal fjernes fra listerne så skal det ske dér. Men ser man på hvad der er sket i forbindelsen med udgivelsen i år af den nye version af DSM 5 2, så er det i hvert tilfælde ikke sket der.
Hvor man tidligere talte om ‘kønsidentitetsforstyrrelse‘ (GID -Gender Identity Disorder), bruger man nu betegnelsen ‘kønsdysfori‘ der betegner en tilstand af følelsesmæssig nedtrykthed og ulyst betinget af forskellen mellem det fysiologiske og det oplevede køn. Dog er symptomerne blevet mindre patologiske, har ikke præg af “betydelig sjælelig lidelse“, men af ønsker om tilhøre det andet køn. Igen en ændring der signalerer andre toner end man finder i den danske § 115 – samt det ikke uvigtige, at dysforien forsvinder når kønsskiftet er gennemført.
Undervejs har der været forslag om helt at fjerne transseksuelle fra sygdomslisten, om at bruge det klinisk mere neutrale ‘kønsinkongruens‘, der beskriver misforholdet mellem det biologiske og det oplevede køn, men undlader at tage stilling til eventuelle følgetilstande. Men ikke engang dette kunne man nå til enighed om. Karakteristisk for de diagnostiske kriterier i dag er, og har været, at transkønnethed er ledsaget af lidelse og ubehag som kvalificerer til en placering under de psykiske sygdomme, og det skulle undre om medlemmerne af WHO skulle kunne blive enige om at ændre på dette i en kommende revision. De vil, bakket op af danske psykiatere kan man forvente, fastholde stigmatiserende diagnoser i stil med ændringerne i DSM 5. Det vil være naivt at tro, at man fra det hold får støtte til politisk at ændre på den urimelige sygeliggørelse af de transseksuelle. Kan man forestille sig at danske politikere og en fagligt set ukvalificeret sundhedsminister vil gå imod dette? Jeg kan ikke.
Med klassifikationslisterne i hånden vil det tilsvarende blive svært at få ændret på vilkårene for det juridiske kønsskifte. Som det er i dag, skal det juridiske kønsskifte forud gås af kastration (ikke kun sterilisation, som er et langt mindre indgreb, som nogle fejlagtigt fremfører), inden den civilretslige status, navn, pas osv. kan ændres. Som jeg har argumenteret for gennem flere år 3, er det vigtigt at betragte det juridiske kønsskifte som det egentlige kønsskifte og at de kropsmodificerende indgreb er dette uafhængigt – et synspunkt som transpolitisk nu ser ud til at trængt igennem de fleste steder, men som får vanskeligere ved at trænge igennem politisk er jeg bange for, selv om den nedsatte kommission med udgangen af 2013 skal undersøge: “mulighederne for juridisk kønsskifte uden krav om, at kønskirtlerne skal være fjernet kirurgisk. Der er i den forbindelse behov for at kortlægge de eksisterende behandlingstilbud….”
Der er to vigtige aspekter i dette. Det første vedrører om man vil fjerne kravene om kastration/sterilisation eller ej. Meget taler for dette kravs bortfald som det er sket i flere lande, senest Tyskland, Sverige og Holland. Kravet om kastration og eventuel anvendelse af hormoner kan betragtes som tvangsbehandling, som man politisk i alle andre sammenhænge forsværger anvendelsen af – selv i forhold til psykiske sygdomme med potentielt farlige symptomer (pædofili f.eks.). Hertil kommer at kravene klart er i konflikt med alle nationale såvel som internationale menneskerettighedsdeklarationer. Igen noget regeringspartierne ellers helhjertet går ind for.
Det andet vedrører hvor og hvorledes et juridisk kønsskifte kan gennemføres, hvis der ikke stilles krav om kropsmodificerende indgreb. I de ovenfor nævnte lande stilles der i alle tilfælde krav om en eller anden form for sundhedsfaglig, her lægefaglig/psykiatrisk vurdering. Selv har jeg foreslået at det eneste krav der skal stilles er, at personen kan dokumentere at have levet som det modsatte køn i mindst et år. Alle de andre eksisterende procedurer rummer som sagt yderligere en sundhedsfaglig vurdering – og det samme vil jo desværre også blive tilfældet i Danmark, er jeg sikker på. Det sandsynlige udfald bliver, at Sexologisk Klinik bibeholder sin enestatus på området – alle udtalelser fra Sundhedsstyrelsen i de forgangne år, samt sundhedsministerens tilslutning til hvad de ellers har sagt tyder på dette. Når sundhedsministeren bare for et år siden i et svar til Sundhedsudvalget bl.a. kunne skrive: “Sundhedsstyrelsen forventer i øvrigt at præcisere kravene til omhu og samvittighedsfuldhed i relation til lægelig behandling af transkønnede ved en kommende revision af Sundhedsstyrelsens vejledning om kønsskifte. Jeg kan fuldt ud støtte Sundhedsstyrelsens fokus på … en yderligere præcisering af kravene til omhu og samvittighedsfuldhed. Det er min forventning, at det vil styrke kvaliteten i behandlingstilbuddene og endvidere give både sundhedspersoner og transkønnede bedre overblik over mulighederne for behandling.”
Når Sundhedsstyrelsen og ministeren desuden i samme periode igen og igen har understreget nødvendigheden af, at behandlingen af transseksuelle er højt specialiseret, og derfor centraliseret, er det vanskeligt at forestille sig at dette ændres over nat – hvorfor en forudgående vurdering inden det juridiske kønsskifte ifølge samme optik må ske samme sted som i dag: Sexologisk Klinik, Rigshospitalet.
En del af problemet er, at man i årevis har betragtet kønsskifte som usædvanligt og kompliceret, som en dybtgående psykisk lidelse der skulle behandles med kirurgiske og irreversible indgreb i en ellers ‘sund’ krop. I dag er det langt mere almindeligt og især synligt, man har langt flere erfaringer at trække på internationalt og området betragtes derfor ikke som specielt kompliceret. Også andre behandlere end en lille snæver ekspertgruppe kan tage sig af det – dette kan læses ud af mange nyere behandlingsvejledninger, se f.eks. SOC 4, men det er som om dette ikke rigtigt er gået op for behandlerne på SK og i Sundhedsstyrelsen, hvor man fastholder at der er tale om højt specialiseret behandling. Hvor dette gælder selve de operative indgreb, gælder det ikke den psykologiske side af problemet; i mange tilfælde ville man kunne komme behandlingsmæssigt langt ved hjælp af vejledning, hormonbehandling og med mindre eller slet ingen operative indgreb. Og med tillid til, at de fleste transkønnede er mennesker der ellers fungerer fint i samfundet og selv kan tage vare på deres liv og identitet med lidt hjælp. Den kategoriske tilgang til behandling som et enten – eller der har karakteriseret den danske – behandling kan man ikke rigtig kalde det – håndtering af transseksuelle, har ikke alene skabt mange menneskelige problemer, men er også sundhedspolitisk dårlig økonomi og under normen for almindelig anerkendt international faglig standard.
- Den tværministerielle kommission vil barsle med en anbefaling af, at man fjerner §115 i sundhedsloven og giver mulighed for juridisk kønsskifte uden krav om operative eller hormonelle indgreb.
- De vil pege på en model (hvilket de er blevet bedt om) der rummer et tidsperspektiv på 1 – 2 år samt en lægefaglig vurdering som kræver højeste faglige sagkundskab, dvs. Riget og Sexologisk Klinik.
- Dette skal omformes til et lovforslag som også skal se på hvorledes denne ændring kan implementeres i eksisterende lovgivning, det afsættes der et halvt til et helt år til – således at der vil gå så lang tid, at et nyt folketingsvalg måske er rullet i gang.
- Loven når måske at blive vedtaget.
- Sundhedsstyrelsen vil på den baggrund fremsætte nye behandlingsplaner med afsæt i SOC, og hvor såvel hormonbehandling, operation, juridisk kønsskifte vil indgå i en samlet pakke.
Et halvt til et helt år vil SK og Sundhedsstyrelsen nok også påberåbe sig. Måske vil de endda begynde at rådgive… 5 - Transseksualitet vil ikke blive fjernet fra sygdomslisterne. WHO vil formulere sig om de transseksuelle i stil med det der er sket i DSM 5.
- Retur Kommentarer til antallet af ansøgere til kønsskifteoperationer i Danmark henholdsvis Sverige, foranlediget af Sundhedsministerens svar til SUU af 26 november 2013
http://www.ft.dk/samling/20131/almdel/SUU/bilag/167/index.htm - Retur American Psychiatric Association. (APA) 2013. DSM-5 Development: Gender Dysphoria in Adolescents or adults. DSM-5 er den seneste udgave af Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) fra 2013.
- Retur Lisa Andersen Notat om transkønnedes forhold: Sygeliggørelse, diagnostisering og behandling,juridisk kønsskifte samt afledte civilretsligekonsekvenser. Folketinget 2012.
https://www.ft.dk/samling/20111/almdel/SUU/bilag/417/1147452/index.htm - Retur World Professional Association for Transgender Health (WPATH): SOC for the Health of Transsexual, Transgender, and Gender Nonconforming People. The World Professional Association for Transgender Health. 7th Version 2010. [www.wpath.org]
- Retur Se note iv