Det Etiske Råds høringsskrivelse af 22. juni 2017 til Sundhedsstyrelsens udkast af 1. juni 2017 til “Vejledning om sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold og kønsmodificerende behandling” til Sundhedsstyrelsen.
Herunder gengives høringsskrivelsen.
Sundhedsstyrelsen
Evidens, Uddannelse og Beredskab
Att: Enhedeub@sst.dk
Dato: 22. juni 2017
Høring, vejledning om sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold og kønsmodificerende behandling
Det Etiske Råd takker for modtagelsen af ovennævnte i høring. Rådet har fulgt den igangværende debat på området og udgav i maj 2017 debatmateriale rettet mod grundskolens afgangsklasser, hvori bl.a. udfordringer med kønsidentitetsforhold for unge berøres: Etisk Forum for Unge: Kropumulig! Om sundhed, skønhed og selvværd.
Det Etiske Råd anerkender det behov, et menneske kan have for at identificere sig som et andet køn end det køn, som den pågældende er blevet tildelt ved fødslen. En usikker kønsidentitetsforståelse er et eksistentielt problem, som kan følge en person gennem hele livet. I nogle tilfælde opleves et behov for sundhedsvæsenets ydelser til afklaring og eventuel behandling af sådanne problematikker.
Sygdomsforståelser
Det er Rådets opfattelse, at den omhandlende gruppe af mennesker møder mange udfordringer i mødet med samfundsmæssige og kulturelle normer. Rådet er klar over, at det ligger gruppen af transkønnede stærkt på sinde at tage afstand fra en opfattelse af, at deres udfordringer med kønsidentitetsforhold er begrundet i en psykiatrisk lidelse. De kulturelle normer om, hvad der udgør acceptabel og ønskelig adfærd, er til dels med til at bestemme, hvornår noget betegnes som psykiatriske lidelser. Kulturelle normer angående hensigtsmæssig og ønsket/uønsket adfærd er igen knyttet sammen med mere overordnede værdier om og opfattelse af mennesket og samfundet. Det kan derfor være forståeligt, at det for marginaliserede grupper i samfundet kan være af væsentlig betydning, at samfundet som helhed gennem bl.a. lovgivning og praksisser udtrykker anerkendelse af livsformer, som ikke i udgangspunktet ligger inden for det alment accepterede normalområde.
Det Etiske Råd ser gerne en udvikling fremmet, hvor udfordringer med kønsidentitet ikke i sig selv anses som en sygdom, og hvor sundhedsvæsenet møder denne gruppe af mennesker på en åben og anerkendende måde.
Udgangspunktet for mødet mellem sundhedsperson og det menneske, som efterspørger sundhedsvæsenets ydelser, bør være at se det enkelte menneske i sin egen ret på lige fod med andre. At blive mødt med et signal om, at man i større eller mindre grad falder ved siden af de kulturelle værdier og opfattelser af “normale” livsformer, kan påvirke individets selvopfattelse negativt og føre til selvstigmatisering. Hvis der faktisk er ganske mange barrierer i form af mistillid og manglende anerkendelse og måske også fordomme internt i sundhedsvæsenet, kan dette have som konsekvens, at sundhedspersoner reelt bidrager til at vanskeliggøre behandlingsforløbet for nogle af de personer, der henvender sig til dem for at få hjælp.
Behandlingstilbud
En problematik, som også er i fokus, er spørgsmålet om behandlingsindikation. Det er sundhedspersoner, der stiller diagnoser og afgør, om der skal tilbydes behandling, og i så fald hvilken behandling. Transpolitiske organisationer har gentagne gange givet udtryk for, at det efter deres opfattelse bør være transpersonen selv, der afgør behandlingsbehovet.
Et dilemma mellem henholdsvis lægens og patientens opfattelse af behandlingsbehov kendes også fra andre områder, hvor nogle patientgrupper oplever, at de af sundhedsvæsenet mødes med mistro og mistænkeliggørelse.
Mistroen kan ligge i den måde, som personen mødes på, nemlig med en grundlæggende mistillid til personens egne oplevelser af at have et behov for sundhedsvæsenets hjælp og ydelser. Kernen i denne problematik er den asymmetri i magt der ligger i, at den læge, som er behandlingsansvarlig, har ”nøglen” til den behandling, som den transkønnede person efterspørger. Et yderligere dilemma er, at for at blive afklaret omkring behandling, kan det for personen være vigtigt og nødvendigt at kunne tale helt åbent og ærligt om de problemer og udfordringer, som personen oplever. Dette kan imidlertid være yderst problematisk, når lægen samtidig er gatekeeper, fordi det, personen
fortæller, kan have meget direkte indflydelse på eventuelle behandlingstilbud.
Det Etiske Råd mener, at det som på andre områder i sundhedsvæsenet, må være en sundhedsfaglig vurdering, der afgør, om sundhedsvæsenet kan tilbyde ydelser af sundhedsfaglig karakter. Behandlingstilbud skal være sundhedsfagligt funderet. Rådet ser dog gerne en udvikling fremmet, hvor sundhedsvæsenet anerkender, at det først og fremmest er personen selv, der har sin helt egen personlige erfaring med, hvordan udfordringer med kønsidentiteten opleves, og at personen på den baggrund i så høj grad som det er muligt, inddrages i de sundhedsfaglige overvejelser med det perspektiv, som personen selv har på sit liv. Dette perspektiv bør efter Rådets mening være tungtvejende, ligesom der bør være en forpligtelse til at redegøre udførligt og sundhedsfagligt for eventuelle afslag på behandling, således at der kan opnås gensidig indsigt i afgørelserne. Rådet mener også, at man fra sundhedsvæsenets side må tilbyde hjælp og vejledning på en måde, der afhjælper den beskrevne magtulighed mellem behandler og patient. Det er afgørende, at den hjælp, der tilbydes, er reelt tillidsskabende.
Reduktion og stigmatisering
Det Etiske Råd har tidligere arbejdet med etiske spørgsmål ved anvendelse af diagnoser og gennem dette arbejde erkendt, at visse typer af diagnoser har den konsekvens, at den kan komme til at skygge for personen bag diagnosen. Man kan sige, at diagnosen for andre utilsigtet kan blive den væsentligste nøgle til at forstå personen. Mange af de væsentligste træk ved personens identitet og historie bemærkes ikke, eller tillægges ikke særlig stor betydning, men personen opfattes i stedet ud fra nogle stereotype kategoriseringer af den sygdom eller lidelse, som diagnosen afspejler. I nogle tilfælde fører sådanne kategoriseringer til, at personen på forskellige måder holdes udenfor, når der skal træffes beslutninger om personen. Et citat fra Rådet arbejde med diagnoser illustrerer dette:
”En helt tredje og meget subtil måde at blive holdt udenfor på blev også nævnt og blev af flere deltagere betragtet som en af de allerværste former for stigmatisering. Den består i, at ”systemet” blot tildeler én en række ydelser og samtidig organiserer behandlingsforløb og alle andre forløb for én, uden på noget tidspunkt for alvor at involvere én eller forlange noget tilbage. For indeholdt i denne fremgangsmåde er en antagelse om, at der faktisk ikke kan forventes noget af én, og at man ikke kan tage ansvaret for sit eget liv selv. Man er på forhånd afskrevet som en ligeværdig samfundsborger, der er i stand til at yde kvalificeret med- eller modspil – og som sådan henvist til passiv forsørgelse”
Rådet mener, at nogle stadig i dag har en meget stereotyp opfattelse af transkønnede personer, og at der stadig i samfundet findes fordomme mod denne gruppe mennesker. Rådet mener, at stigmatisering af grupper af borgere er et samfundsproblem, og hvis grupper af patienter i sundhedsvæsenet stigmatiseres og opfattes ud fra bestemte fordomme med den konsekvens, at blikket for personens identitet og øvrige egenskaber svækkes, er det ikke kun et problem for sundhedsvæsenet men for samfundet generelt. Rådet ser gerne en udvikling fremmet, hvor sundhedsvæsenet fremskynder og understøtter en kultur, hvor det professionelle personale i deres tilgang til marginale grupper ikke udviser en stigmatiserende adfærd. Nogle af Rådets medlemmer finder det dog problematisk, hvis gruppen af transpersoner skal ”bære” denne problematik og agere spydspids for et nødvendigt opgør med stigmatisering i sundhedsvæsenet.
Det Etiske Råds konkrete bemærkninger
Rådet har gennemlæst udkast til vejledning i lyset af ovenstående overvejelser.
Det skal bemærkes, at Rådet ikke forholder sig til de forhold, som Rådet betragter som primært sundhedsfaglige forhold – fx om udredning og behandling skal foregå i et multidisciplinært team, eller hvordan og hvor behandling i øvrigt skal foregå. Rådet har tillid til, at Sundhedsstyrelsens vurderinger træffes på et solidt fagligt grundlag. Rådet har følgende konkrete kommentarer til det fremsendte udkast til vejledning:
Rådet finder, at vejledningen generelt anvender et velafbalanceret og anerkendende sprog. Der skelnes mellem hjælp og støtte og sundhedsfaglig behandling. Dette opfatter Rådet som en anerkendelse af, at gruppen af transkønnede personer ikke som udgangspunkt lider af en sygdom. Rådet finder også, at vejledningen generelt understreger vigtigheden af, at sundhedspersoner møder denne gruppe af mennesker med respekt og inddragelse.
I forhold til rådgivning og støtte finder Rådet dog ikke, at vejledningen i tilstrækkelig grad løser problemet med det ulige magtforhold mellem personale og patient, som beskrevet ovenfor. Det vil efter Rådets opfattelse være at foretrække, at en person med uafklaret kønsidentitetsforhold gennem et offentligt tilbud kan få rådgivning og støtte fra personer, der ikke er tilknyttet behandlingsstedet, i den fase hvor afklaring skal ske.
I forhold til vejledningens bestemmelse om krav til udredning finder Rådet desuden ikke, at vejledningens generelle bestemmelser om respekt og inddragelse i tilstrækkelig grad kommer til udtryk. Det er Rådets opfattelse, at der i vejledningen bør udtrykkes en højere grad af inddragelse ved fastlæggelse af udredningsprogram og behandlingsplan samt en forpligtelse til at redegøre tilstrækkeligt for eventuelle afslag på behandling. Rådet finder, at der er særligt vanskelige dilemmaer forbundet med kønsmodificerende behandling af personer under 18 år. Det er Rådets opfattelse, at denne behandlingsform kræver indgående overvejelser, at der er sikret tilstrækkelig evidens og viden omkring behandling af børn og unge med kønsidentitetsproblemer, samt at internationale erfaringer i tilstrækkeligt omfang er inddraget.
I det foreliggende udkast mener Rådet ikke, at der i tilstrækkelig grad er opmærksomhed på forholdet mellem forældre og den unge, herunder bl.a. spørgsmålet om inddragelse af forældrene, når den unge selv er beslutningskompetent, eller ved eventuelle uenigheder mellem forældrene og den unge, eller forældrene imellem.
Med venlig hilsen
på Det Etiske Råds vegne
Gorm Greisen
Formand
* * *
Høringsskrivelsen i pdf-format.