Engelsk dom af 1. december 2020 om transbørn kan give informeret samtykke.

Den engelske domstol afsagde den 1. december 2020 en dom vedrørende transbørns kompetance/evne til at afgive et informeret samtykke til behandling med pubertetsblokkere.

Domstolen har lavet et resume af dommen.

* * *
Den 26. marts konkluderede en engelsk domstol, at forældre er egnede til at give informeret samtykke til behandling med pubertetsblokkere.
Dommen i dansk oversættelse.

* * *
Den engelske appelret har den 17. september 2021 omgjort dommen og bestemt, at det er lægerne, der skal sikre, at barnet er kompetent til at give informeret samtykke til at blive behandlet med stophormoner.

* * *
Herunder min oversættelse til dansk af hele dommen, som domstolen udgav den 1. december 2020.
Der gøres opmærksom på, at engelske regler og love ikke er identiske med de danske.
Ved brug som dokumentation henvises til den originale version.
Tina Thranesen

* * *
Neutralt citationsnummer: [2020] EWHC 3274 (Admin)
Sag nr: CO/60/2020

I THE HIGH COURT OF JUSTICE ADMINISTRATIVE COURT DIVISIONAL COURT

Royal Courts of Justice
Strand, London, WC2A 2LL

Dato: 01/12/2020

Dame Victoria Sharp P., Lord Justice Lewis, Lieven J.

AFSNIT A: INTRODUKTION OG BAGGRUND

1. Dette er domstolens dom.

2. Dette er et krav om domstolsprøvelse af sagsøgte, Tavistock og Portman NHS Foundation Trusts praksis gennem GIDS.” (første og anden intervenient (trusterne) om ordination af pubertetsblokerende medicin til personer under 18 Ã¥r, der oplever kønsdysfori.

3. Kønsdysfori (GD) er en tilstand, hvor personer oplever lidelser på grund af en uoverensstemmelse mellem deres opfattede kønsidentitet og fødselskøn. Sådanne personer har et stærkt ønske om at leve efter deres opfattede kønsidentitet snarere end deres køn.

4. Dem med kønsdysfori kan henvises til GIDS. GIDS kan viderehenvise dem til en af to NHS truster (første og anden intervenient), hvis læger vil være parate til at foretage medicinske behandlinger af dem med kønsdysfori. Vi er i dette tilfælde bekymrede over behandling med gonadotropin-frigivende hormonagonister (GnRHa), som er hormon- eller pubertetsblokerende medicin (ogsÃ¥ kaldet PB’er) for at bremse den fysiske udvikling, der ellers ville forekomme under puberteten.

5. Pubertetsblokerende medicin kan i teorien ordineres og har i praksis været ordineret til kønsdysfori gennem de ydelser, som den sagsøgte bruger til behandling af så unge som 10 år. Det er ifølge GIDS praksis, at sagsøgte kræver informeret samtykke af de børn og unge, som sådan medicin ordineres til.

6. Det centrale spørgsmål i denne påstand er, om sådanne børn og unge i juridisk forstand kan give informeret samtykke.

7. Sagsøgernes påstand er, at børn og unge under 18 år ikke er kompetente til at give samtykke til behandling med pubertetsblokerende medicin. Desuden hævder de, at de oplysninger, som sagsøgte giver dem under 18 år, er vildledende og utilstrækkelige til at sikre, at sådanne børn eller unge er i stand til at give informeret samtykke. De hævder endvidere, at fraværet af proceduremæssige garantier og utilstrækkeligheden af de afgivne oplysninger resulterer i en krænkelse af disse børn og unges rettigheder i henhold til artikel 8 i Den Europæiske Menneskerettighedskonvention (konventionen).

8. Efter vores mening er det hensigtsmæssigt først at overveje, om et barn under 16 år eller en ung person mellem 16 og 18 år kan give det nødvendige samtykke; og for det andet, hvis de i princippet kan gøre det, om oplysningerne fra sagsøgte og trusterne er tilstrækkelige til at opnå informeret samtykke.

9. Retten er i denne sag bekymret over de juridiske krav i processen med at opnÃ¥ samtykke til udførelse af medicinsk behandling. Ved behandlingen af dette spørgsmÃ¥l har retten været nødt til at overveje beviser for brugen af PB, deres indvirkning pÃ¥ patienterne, bÃ¥de pÃ¥ kort og lang sigt, og bevisert for effektiviteten af deres anvendelse. Retten træffer ikke afgørelse om fordele eller manglende fordele ved at behandle børn med GD med PB, hverken pÃ¥ langt eller kort sigt. Retten har fÃ¥et en hel del beviser om GD‘s karakter og de behandlinger, der mÃ¥ske eller mÃ¥ske ikke er passende. Det er ikke spørgsmÃ¥let for os. Det eneste juridiske spørgsmÃ¥l i sagen er, om et barn eller en ung person ifølge loven kan være kompetent til at give gyldigt samtykke til behandlingen og processen, hvortil samtykket er nødvendigt.

10. Vi har fået forelagt skriftlige beviser fra en lang række af dem, der beskæftiger sig med forholdende omkring GD, og fra et antal personer, der er blevet behandlet eller stadig behandles med PB.

11. På sagsøgte og trusterne vegne er der udtalelser fra dr. Polly Carmichael, direktør for GIDS; professor Gary Butler, konsulent i pædiatrisk endokrinologi ved University College Hospital i London; og dr. Nurus-Sabah Alvi, konsulent i pædiatrisk endokrinologi ved Leeds General Infirmary and Clinical Lead for Endocrine Liaison Clinics of the GIDS, Leeds. Disse vidner beskriver den proces, som børnene og de unge gennemgår hos GIDS og hos trusterne. Retten har også haft en bred vifte af beviser fra en række mennesker, der er involveret i behandlingen af personer under 18 år med PB. Vi vil herunder henvise til disse beviser og deres kilder som relevante. Det barn eller de børn vi henviser til, vil være under 16 år, og de unge vil være under 18 år, medmindre det fremgår af sammenhængen, at de alle er under 18 år.

Kønsdysfori

12. Kønsdysfori er defineret i Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5), som giver en overordnet diagnose af kønsdysfori med separate specifikke kriterier for børn og for unge og voksne:

“Hos unge og voksne betyder kønsdysfori-diagnosen en forskel mellem ens oplevede køn og det ved fødslen tildelte køn, og væsentlige lidelser eller problemer med at fungere. Det varer mindst seks mÃ¥neder og medfører mindst to af følgende:

1. En markant inkongruens mellem ens oplevede/udtrykte køn og de primære og/eller sekundære kønskarakteristika
2. Et stærkt ønske om at slippe af med ens primære og/eller sekundære kønskarakteristika
3. Et stærkt ønske om det andet køns primære og/eller sekundære kønskarakteristika
4. Et stærkt ønske om at være det andet køn
5. Et stærkt ønske om at blive behandlet som det andet køn
6. En stærk overbevisning om, at man har de typiske følelser og reaktioner fra det andet køn.

Hos børn involverer kønsdysfori-diagnose mindst seks af følgende og en dertil tilknyttet signifikant lidelse eller funktionsnedsættelse, som har varet mindst seks måneder:

1. Et stærkt ønske om at være af det andet køn eller en insistering på, at være det andet køn
2. En stærk præference for at være iført tøj, der er typisk for det andet køn
3. En stærk præference for tværgående kønsroller i form af lade-som-om-lege eller fantasi-lege
4. En stærk præference for legetøj, spil eller aktiviteter, der stereotypsl anvendes eller tiltrækkes af det andet køn
5. En stærk præference for legekammerater af det andet køn
6. En stærk afvisning af legetøj, spil og aktiviteter, der er typiske for ens tildelte køn
7. En stærk modvilje mod ens seksuelle anatomi
8. Et stærkt ønske om de fysiske kønskarakteristika, der svarer ens oplevede køn.”

Gender Identity Development Service (GIDS)

13. Sagsøgte er en NHS Foundation trust, der ansætter specialister, herunder børnepsykologer, psykoterapeuter, psykiatere, socialarbejdere, familieterapeuter og sygeplejersker. Siden 1989 har trusten leveret en kønsidentitets-udviklingstservice, en specialiseret service, der leverer pleje til patienter op til 18 år, der lider af GD. GIDS er bestilt af National Health Service Commissioning Board. Den lovbestemte bestemmelse er, at statssekretæren i henhold til afsnit 3B i NHS Act 2006 har beføjelse til at kræve, at NHS England leverer service eller faciliteter, som foreskrevet i reglerne. Statssekretæren har udøvet denne beføjelse (i henhold til regulativ 11 fra National Health Service Commissioning Board og Clinical Commissioning Groups (Responsibilities and Standing Rules) Regulations 2012/2296, som vedrører specificerede servicer til sjældne og meget sjældne forhold), hvor NHS England skal sørge for levering af service, herunder i henhold til punkt 56 i skema 4, en kønsidentitets-udviklingsservice specifikt for børn og unge ud over kønsdysfori-tjenester mere generelt (afsnit 57).

14. Skema 2, del A i NHS-standardkontrakten, i henhold til hvilken GIDS leveres, angiver servicespecifikationen, der fastlægger konteksten for servicen, dens sigte og mÃ¥l og den mÃ¥de, hvorpÃ¥ den vil blive leveret. Som beskrevet i servicespecifikationen er Gender Identity Development Service bestilt til at levere specialistvurdering, konsultation og pleje inklusive psykologisk støtte og fysiske behandlinger. FormÃ¥let med behandlingen er “at hjælpe med at reducere de ubehagelige følelser af uoverensstemmelse mellem deres fødte (tildelte) køn og deres kønsidentitet.” Gender Identity Development Service yder ogsÃ¥ støtte til familie og plejere af børn og unge, der er berørte.

15. GIDS genkender tre faser af fysisk behandlinger, der kan være passende i tilfælde af GD. Trin 1 er behandlingen med GnRHa (en form for pubertetsblokkering). Dette er klinisk passende for børn og unge, der har nået Tanner niveau 2 i puberteten og derover. Tanner niveau 2 markerer begyndelsen af den fysiske udvikling i puberteten. Hos piger er det starten på brystudvikling, og hos drenge begynder testiklerne og pungen at blive større. Trin 2 er behandling med krydshormoner, som kun kan ordineres fra omkring 16-års alderen. Trin 3 er kønskorrigerende kirurgi, som kun er tilgængelig for personer over 18 år.

16. GIDS modtager henvisninger fra hele England og Wales og fra en bred vifte af fagfolk inden for sundheds-, social- og uddannelsessektoren og de frivillige sektorer. Når en henvisning modtages, bliver henvisningen drøftet med det relevante regionale team. Hvis drøftelsen er positiv, kommer barnet på GIDS-venteliste.

17. Pr. november 2019 var ventetiden for en første vurdering ved GIDS mellem 22 og 26 måneder. Når en ung når toppen af ventelisten, vil de blive inviteret til den første af et antal vurderingssamtaler hos GIDS. Evalueringsprocessen i servicespecifikationen forventer, at vurderingsprocessen typisk vil strække sig over tre til seks samtaler over 6 måneder eller længere. De fleste unge vil have flere samtaler end dette, og jo yngre, de er jo flere samtaler er sandsynlige.

18. Dr Carmichael sagde, at unge under vurdering f.eks. vil blive spurgt om: hvornår startede deres kønsdysfori; graden af deres følelser med hensyn til deres køn; hvordan de identificerer sig (transkønnet, nonbinær osv.) deres forhold til jævnaldrende og familiemedlemmer; deres sociale funktion generelt, tanker om eller oplevelse af puberteten; deres forhold til deres kroppe deres attraktioner eller romantiske forhold efter behov baseret på deres alder og modenhed og deres håb og forventninger til fremtiden.

19. Da denne sag anlægges til domstolsprøvelse af GIDS-politikken og -praksis snarere end en anfægtelse af en individuel behandlingsafgørelse, er det ikke muligt at give en detaljeret analyse af fakta i en individuel sag og i hvilken grad alle de forhold, som dr. Carmichael henviste til, blev undersøgt i den konkrete sag. Vi henviser til punkterne 78 til 89 nedenfor til evidens om erfaringerne fra den første sagsøger og nogle af de andre patienter i Gender Identity Development Service.

20. Dr. Carmichael redegør for den brede vifte af fagfolk, der arbejder inden for GIDS, deres speciale i arbejdet med unge med GD og den omhu, der tages, når man drøfter de unges oplevelser af deres kønsidentitet.

21. Ved afslutningen af vurderingsperioden aftaler klinikerne en behandlingsplan med den unge og dennes familie. Når den unge person opfylder kriterierne i servicespecifikationen og har nået mindst Tanner niveau 2, vil de blive henvist af GIDS til den første og anden intervenient til konsultation og/eller fysisk vurdering hos endokrinologer med henblik på at få ordineret PB . Dr. Carmichael forklarer, at GIDS-klinikere inden henvisning til Trusterne drøfter behandlingen med den unge og herunder forklarer om bivirkninger.

Alders- og patientgruppen for pubertetsblokkere

22. Indtil 2011 var PB kun tilgængelige hos GIDS for personer på 16 år eller derover. I 2011 begyndte PB at blive ordineret til unge i 12-15-års alderen og midt i puberteten. Det blev først gjort mellem 2011-14 på University College London Hospital (UCLH) under en godkendt forskningsundersøgelse kendt som Early Intervention Study. Undersøgelsen bestod af en ukontrolleret behandlingsgruppe af 12-15-årige med etableret og vedholdende GD i England. Undersøgelsen rekrutterede børn for 3 år, men der var derefter en periode indtil februar 2019, hvor det sidste kohortmedlem begyndte den næste fase af behandlingen (krydshormoner).

23. Et af de spørgsmål, der er rejst i denne sag, er den ikke-eksisterende eller dårlige evidens-darabase, som det siges at være, for effekten af en sådan behandling for børn og unge med GD.

24. I den sammenhæng bemærker vi, at skønt denne undersøgelse blev påbegyndt for omkring 9 år siden, var resultaterne af forskningen endnu ikke offentliggjort på tidspunktet for høringen. Dr. Carmichael siger i sin vidneforklaring dateret 2. februar 2020, at en rapport nu er færdigbehandlet og klar til offentliggørelse. Under høringen fik vi at vide, at denne rapport var blevet sendt til peer review (fagfællebedømmelse [2]), men at professor Viner, en af forfatterne til rapporten, endnu ikke havde svaret på spørgsmål rejst af korrekturlæserne, da han var involveret i arbejdet med spørgsmål relateret til coronaviruspandemien.

25. Retten fik dog en rapport med titlen “En tidlig interventionsundersøgelse. En evaluering af tidlig pubertetundertrykkelse i en nøje udvalgt gruppe af unge med “kønsidentitetsforstyrrelse“. En erklæring og opdatering om den tidlige interventionsundersøgelse (dateret 2020) “. Nedenfor henviser vi yderligere til afsnit 73 i rapporten.

26. Der er nu to typer endokrinologiske klinikker: en klinik for unge under 15 år, kaldet den tidlige interventionsklinik og en klinik for unge over 15 år. Servicespecifikationen siger, at den tidlige interventionsklinik fortsat vil følge protokollen fra 2011 bortset fra, at PB nu vil blive taget i betragtning for alle børn under 12 år, hvis deres pubertet er påbegyndt.

27. Aldersfordelingen for dem, der blev behandlet med PB i årene mellem 2011 og 2020, blev ikke givet til retten. Selv om sagsøgte og trusterne sagde, at sådanne data var tilgængelige, i den forstand at børnenes alder er kendt, er dataene ikke samlet for hvert år. Fru Ailsa Swarbrick, divisionsdirektør for kønsservices hos Trust, har imidlertid fremlagt beviser i relation til patienter henvist til endokrinologiske klinikker i 2019-20 og dem, der blev behandlet tidligere år, men som blev udskrevet fra GIDS i 2019-2020. Dette arbejde blev udført som svar på anbefalingerne i GIDS Review Handlingsplan 2019 (en gennemgang bestilt af trust efter en rapport fra Dr. David Bell) om, at data ville hjælpe med at informere klinisk udvikling og serviceudvikling og en proces med kontinuerlig forbedring.

28. Vi bemærker her, at vi finder det overraskende, at sådanne data ikke blev samlet i tidligere år i betragtning af patientgruppens unge alder, behandlingens eksperimentelle karakter og den dybe indvirkning, som den har.

29. Som det er, blev der for året 2019/2020 henvist 161 børn af GIDS til pubertetsblokkere (yderligere 10 blev henvist af andre grunde). Alderen på disse 161 er:

For året 2019/20 var 26 af de 161 henviste børn dermed 13 år eller yngre; og 95 af de 161 (langt over 50%) var under 16 år.

30. Det følger af de oplysninger om aldersfordeling, som retten er i besiddelse af, at nogle unge kunne have været behandlet med PB i flere Ã¥r – i det mest ekstreme tilfælde i 5 Ã¥r og mellem 10 og 16 Ã¥r, da de starter hos CSH.

31. Bortset fra aldersfordelingen er der andre aspekter hos patientgruppen, som er relevante for denne sag. Antallet af henvisninger til GIDS er steget meget markant i de senere år. I 2009 blev 97 børn og unge henvist. I 2018 var antallet 2.519.

32. Yderligere var kønsfordelingen i 2011 ca. 50/50 mellem fødselspiger og fødselsdrenge. Imidlertid var kønsfordelingen ændret i 2019, sÃ¥ 76 procent af henvisningerne var fødselspiger. Denne ændring i kønsfordelingen mellem fødselspiger og fødselsdrenge ses ogsÃ¥ i statistikken fra Holland (Brik et al. “Trajectories of Adolescents Treated with Gonadotropin-Releasing Hormone Analogues for Gender Dysphoria” 2018). Sagsøgte fremsatte ingen klinisk forklaring pÃ¥, hvorfor der havde været denne markante ændring i patientgruppen over relativt kort tid.

33. Det er registreret i Gender Identity Development Service Specification og den bredere litteratur, at en betydelig andel af dem med GD har diagnosen autistiske spektrumforstyrrelser (ASD). Service Specification siger:

34. Retten bad om statistik over antallet eller andelen af unge, som GIDS henviste til PB, der havde diagnosen ASD. Fru Morris sagde, at sådanne data ikke var tilgængelige, skønt de ville være blevet registreret i enkeltes patientjournaler. Vi kender derfor ikke andelen af dem, som GIDS fandt var Gillick kompetent, der havde ASD eller en mental sundhedsdiagnose.

35. Igen har vi fundet denne mangel pÃ¥ dataanalyse – og den tilsyneladende manglende undersøgelse af dette forhold – er overraskende.

Processen med at give samtykke

36. GIDS‘s holdning er, at de kun henviser en ung person til PB, hvis de finder ud af, at personen er kompetent til at give samtykke, dvs. er Gillick kompetent i den betydning, der er identificeret i House of Lords‘ afgørelse i sagen Gillick v West Norfolk og Wisbech Health Authority [1986] AC 112.

37. Dr. Carmichael forklarede, at GIDS betragter et samtykke fra den unge som en tilslutning til, at deres sag henvises til trusterne til behandling; et samtykke til den faktiske ordination af PB skal imidlertid gives særskilt til de læger, der arbejder for trusten. Hun redegjorde for den omhyggelige proces om, hvordan GIDS giver information til de unge og deres forældre for at forsøge at sikre, at den unge er i stand til at give et gyldigt samtykke. Retten fik gennemgÃ¥et udtalelser fra Dr. Carmichael og Professor Butler og forskellige dokumenter for at vise niveauet af information og dialog, der blev brugt til afgivelse af et lovligt samtykke til behandlingen. The Service Specification inkluderer afsnit 3.2 om “informeret samtykke“. Det siger “Konsekvenserne af behandlingsbeslutninger kan være væsentlige og livsændrende” og anfører:

38. Sagsøgte har for nylig vedtaget en standardprocedure for optagelse af samtykke i GIDS. Dette har taget to år at udvikle og er dateret 31. januar 2020. Dr. Carmichael siger i afsnit 33 i sin første erklæring:

39. Fru Morris understregede, at processen med at sikre forstÃ¥elsen af et gyldigt samtykke involverede flere drøftelser og besvarese spørgsmÃ¥l, som de unge eller deres forældre mÃ¥tte rejse. Dr. Carmichael sagde i punkt 35: “GIDS-klinikerne gør det meget klart for børn og unge, at der er bÃ¥de kendte og ukendte risici forbundet med GnRHa-behandling.” Derudover sagde hun i punkt 41: “Efter min erfaring forstÃ¥r de unge, vi ser, og som anbefales til GnRHa-behandling, implikationerne og begrænsningerne ved GnRHa-behandling og er i stand til at give sit samtykke til dette behandlingsstadium.”

40. Professor Butler beskrev tilgangen til samtykke i trusterne som følger:

41. Professor Butler sagde, at i hans klinik er de omhyggelige med at sikre, at styrken bag beslutningen om at søge behandling kommer fra den unge person selv og ikke er en konsekvens af pres fra andre omkring dem. Trusterne arbejder tæt sammen med forældrene for at nÃ¥ frem til en løsning, der er tilfredsstillende for alle og er til barnets bedste. Hans klinik har aldrig rettet henvendelse til domstolen “mod” forældrenes meninger, da han er bekymret for, at det kunne forÃ¥rsage familiære gnidninger. Ligeledes mente han, at UCLH ikke havde noget ønske om at skulle anmode retten om samtykke pÃ¥ vegne af barnet, fordi det ville forsinke behandlingen, lægge en ekstra byrde pÃ¥ GIDS og trusterne; og fordi “det ogsÃ¥ ville øge de unges lidelser, nÃ¥r de blev klar over, at deres ret til selvstændig beslutningstagning var fjernet fra dem.“

42. Professor Butler sagde, at ældre børn fÃ¥r en fuldstændig skriftlig informationspakke. For børn under 15 Ã¥r er der en indledende individuel konsultation pÃ¥ grund af behovet for at “individualisere tilgangen til meget unge mennesker, idet der lægges særlig vægt pÃ¥ at vurdere deres viden og forstÃ¥else, og derefter fÃ¥r de den skriftlige informationspakke.” I forhold til indvirkningen pÃ¥ fertilitet og seksuelle funktion siger han:

43. Han sagde derefter: “det er et absolut krav, før en behandling pÃ¥begyndes, at en ung person i i forhold til deres alder og modningsniveau fuldt ud kan forstÃ¥ denne effekt pÃ¥ fertilitet og seksuel funktion.”

44. Retten anmodede om statistisk materiale om antallet af unge, der blev vurderet som egnede til PB, men som ikke fik ordineret dem, fordi de unge hverken ved GIDS eller trusterne ikke blev anset for at være Gillick kompetente til at træffe en sådan afgørelse. Fru Morris kunne ikke udarbejde nogen statistik om, hvorvidt denne situation nogensinde var opstået. Hun foreslog, at GIDS hovedsageligt ville arbejde med de unge personer for at give dem yderligere information, drøfte sagen yderligere med dem og i nogle tilfælde vente, indtil de havde opnået yderligere modenhed. Retten fik det stærke indtryk fra beviserne og fra disse anbringender, at det var yderst usædvanligt, at enten GIDS eller trusterne afviste at give PB med begrundelsen, at den unge ikke var kompetent til at give samtykke. Den valgte tilgang synes at være at fortsætte med at give barnet flere oplysninger og at have flere drøftelser, indtil han/hun betragtes som Gillick kompetent eller udskrives.

45. Relevant for beviset for samtykke er beviset fra professor Scott (direktør for University College Londons Institute of Cognitive Neuroscience). Hun “forsøger ud fra et neurovidenskabeligt synspunkt at forklare, hvorfor jeg er i betydelig tvivl, om unge menneskers under 18 Ã¥r har tilstrækkelig evne til at afveje og sætte pris pÃ¥ de væsentlige konsekvenser, der vil blive resultatet af beslutningen af at acceptere kønsdysfori.”

46. Hun forklarede den neurologiske udvikling af unges hjerner, der fører til, at teenagere træffer forskellige – mere risikable – beslutninger end voksne. Hun sagde yderligere, at dette bakkes op af adfærdsmæssige undersøgelser, der viser, at nÃ¥r nÃ¥r der skal tages en “varm” (dvs. mere følelsesladet) beslutning, sÃ¥ tager unge under 18-Ã¥r mindre rationelle beslutninger, end nÃ¥r beslutningerne træffes i en koldere, mindre følelsesmæssig sammenhæng. Hendes konklusion var, at:

Forældres samtykke

47. Hvis et barn ikke kan give samtykke til behandling, fordi de ikke er Gillick kompetent, vil det i loven normalt være, at en person med forældreansvar kan give samtykke pÃ¥ barnets vegne. Hr. Hyam forsøgte pÃ¥ et tidspunkt at argumentere for, at en beslutning som at give PB ville falde uden for rammerne af forældreansvar pÃ¥ grund af arten af behandlingen. GIDS-praksis i forhold til udelukkende at handle efter forældres samtykke er imidlertid helt klar. I sin respons pÃ¥ “the pre-action protocol” brev sagde sagsøgte:

Det følger heraf, at det ikke er nødvendigt for os at overveje, om forældre kunne give samtykke til behandlingen, hvis barnet ikke lovligt kan gøre det, fordi dette ikke er sagsøgtes politik eller praksis, og en sådan sag kan i øjeblikket ikke opstå ud fra de faktiske omstændigheder.

Effekten af pubertetsblokkere

48. PB er blevet brugt i mange år til at stoppe for tidlig pubertet. Det er en tilstand, der stort set kun opleves hos børn på 7 år eller derunder, at puberteten begynder i en meget tidlig alder. Denne tilstand ses oftere hos fødselspiger, men nogle gange hos fødselsdrenge. PB bruges til at stoppe denne tidlige start på puberteten og ophører, når barnet når en passende alder for puberteten. Som det kan ses, er der ikke evidens for at bruge PB ved pubertetens begyndelse ved en normal biologisk alder, og vil som sådan ikke passe til den normale pubertetsudvikling gennem ungdomsårene.

49. Brugen af PB i tilfælde af GD er helt anden. Vi har nogen evidens om denne behandling og betydningen for puberteten fra professor Hruz (lektor i pædiatri, endokrinologi og diabetes ved Washington University, St. Louis, USA) på vegne af sagsøgerne.

50. Sammenfattende blev PB først brugt til sÃ¥dan behandling pÃ¥ en hollandsk kønsklinik i slutningen af 1990’erne. Denne klinik udviklede en protokol, ofte omtalt som den hollandske protokol. Den hollandske protokol blev offentliggjort i European Journal of Endocrinology i 2006 og opfordrede til, at pubertetundertrykkelse skulle begynde i 12-Ã¥rs alderen efter en GD diagnose. Puberteten forstÃ¥s medicinsk eller biologisk som en proces med fysiologisk forandring, der involverer modningsprocessen af gonaderne. Hormoner i en del af hjernen udskiller et gonadotropin frigivende hormon, som igen stimulerer hypofysen til at udskille andre hormoner. Disse stimulerer væksten af kønsorganerne, dvs. æggestokke hos kvinder og testikler hos mænd. Yderligere hormoner udskilles, som bidrager til den videre udvikling af de primære kønskarakteristika, livmoderen hos kvinder og penis og pungen hos mænd. Hormonerne bidrager til udviklingen af sekundære kønskarakteristika, herunder bryster og bredere hofter hos piger og bredere skuldre, dybere stemmer og øget muskelmasse hos drenge. Yderligere væksthormoner frigives, hvilket stimulerer væksten. Ved regelmæssig injektion af PB sker der ingen fremskridt i puberteten og samtidig en vis reduktion af de første faser af allerede udviklede kønskarakteristika. Dette betyder, at hos piger “bliver brystvævet svagt og kan forsvinde helt“, og at hos drenge vil “testiklernernes størrelse vende tilbage til en lavere størrelse“.

51. I henhold til den hollandske protokol begynder indførelsen af CSH i 16-års alderen. Som professor Hruz forklarede:

52. Der er en vis uenighed om formålet med ordinering af PB. Ifølge dr Carmichael er det primære formål med PB at give den unge tid til at tænke over deres kønsidentitet. Dette er en sætning, der gentages flere gange i informationsdokumenter fra GIDS og trust. Health Research Authority gennemførte i 2019 en undersøgelse af den tidlige interventionsundersøgelse. Dens rapport var noget kritisk over for beskrivelsen af formålet og sagde:

53. Professor Butler sagde, at PB:

54. Se yderligere i punkt 73 herunder om den artikel, der blev præsenteret af Dr. Carmichael og professor Viner i 2014, som henviste til den tidlige interventionsundersøgelse og den begrænsede evidens for psykologisk fordel.

55. Som det fremgår af litteraturen og er henvist til af HRA er det andet formål med at give PB at stoppe udviklingen af de fysiske virkninger af puberteten, da det at bremse eller forhindre den tidlige udvikling af de sekundære kønskarakteristika i puberteten kan gøre en senere transition (både medicinsk og socialt) til at leve som det modsatte køn lettere. (Noget, der naturligvis varierer afhængigt af i hvilken alder og stadium puberteten er i ved påbegyndesen af behandlingen med PB)

Forholdet mellem pubertetsblokkere og (krydshormoner CSH)

56. GIDS og trusten stoler på, at fase 1-behandling med PB og fase 2-behandling krydshormoner er adskilte. Det er således muligt for en ung person at komme ud af PB på ethvert tidspunkt uden at fortsætte med krydshormoner. Den evidens, vi har om dette emne, viser imidlertid klart, at praktisk talt alle børn/unge, der starter PB, fortsætter med krydshormoner.

57. Der findes ingen præcise tal fra GIDS (med hensyn til procentdelen af patienter, der gÃ¥r fra PB til krydshormoner). Der var nogen evidens baseret pÃ¥ en tilfældig stikprøve hos dem, der i 2019-2020 var blevet udskrevet eller havde det, der er beskrevet som et afsluttende resumé fra GIDS. Retten havde dog evidens fra Dr. de Vries. Dr de Vries er medlem af EPATH (European Professional Association for Transgender Health) og medlem af WPATH’s (World Professional Association for Transgender Health) udvalg for børn og unge og var udvalgets formand mellem 2010 og 2016 og leder Center for Ekspertise inden for kønsdysfori ved Amsterdam University Medical Center i Holland (CEGD). Det er den institution, der har ført an i brugen af PB for unge mennesker i Holland; og det er den eneste kilde til offentliggjorte fagfællebedømte (peer reviewed) data (med hensyn til den behandling, vi overvejer) produceret til retten. Hun siger, at kun 1,9 procent af de unge, der startede undertrykkelse af puberteten, stoppede behandlingen uden at gÃ¥ videre krydshormoner.

58. Vi fik at vide, at sagsøgte ikke havde nogen data, der registrerer andelen af dem, der behandles med pubertetsblokkere, som fortsætter med krydshormoner. Vi fik at vide, at dette til dels skyldtes det faktum, at nogle var kommet videre til voksenydelser og derfor ikke ville blive registreret af sagsøgte. Fru Swarbrick havde foretaget en analyse af en tilfældig prøve på 312 ud af 1.648 filer om patienter, der blev udskrevet fra GIDS fra den 1. marts 2019 til den 4. marts 2020. Dr. Carmichael opsummerede dette som:

59. Vi finder det overraskende, at GIDS ikke indhentede fuldstændige data, der viser tallene og andelen af dem, der er på pubertetsblokkere, der forbliver hos GIDS og går videre til krydshormoner. Selvom hverken dr. Carmichael eller professor Butler kunne give tallene for the United Kingdom svarende til dem fra Holland, antyder det sprog, der blev brugt i deres vidneudsagn, at en tilsvarende høj andel af børn og unge i the United Kingdom fortsatte fra PB til krydshormoner.

Virkningen af pubertetsblokkere og deres reversibilitet

60. BÃ¥de WPATH og Endocrine Society beskriver i deres dokumentation PB som fuldt reversible. Professor Butler siger, at “vi ved ikke alt om stophormoner, men sÃ¥ vidt vi ved, er det en sikker og reversibel behandling med en veletableret historie.” Dr. Alvi henviste ogsÃ¥ til historikken om brugen af PB, som viser, at de er fuldt reversible. Det er dog vigtigt at bemærke, at bortset fra Amsterdam-undersøgelsen, sÃ¥ drejer historikken om brugen af PB, om behandling af for tidlig pubertet, som er en anden tilstand end GD, og hvor PB bruges pÃ¥ en meget anden mÃ¥de.

61. Dr de Vries var noget mere nuanceret i sine beviser. Hun sagde:

62. I punkt 20 i hendes forklaring, sagde hun:

“Etiske dilemmaer eksisterer fortsat omkring … usikkerheden om tilsyneladende langsigtede fysiske konsekvenser af pubertetsblokering pÃ¥ knogletæthed, fertilitet, hjerneudvikling og kirurgiske muligheder.”

63. Informationsarket GIDS Early Intervention Young Person anfører:

64. En række aspekter om denne hævdede reversibilitet rejses af sagsøgerne. PB stopper de fysiske ændringer i kroppen, som gennemgås i puberteten. Men i tillid til forklaringen fra professor Levine (klinisk professor i psykiatri ved Western Reserve University, Ohio) og professor Hruz hævder sagsøgerne, at neurologiske og psykologiske ændringer, der forekommer i puberteten, er mindre belyst end de fysiologiske ændringer. Desuden debatteres, om graden af neurologiske forskelle skyldes biologiske faktorer som hormoner og gener. Professor Levine fremlagde evidens for i hvor høj grad, unge mennesker modnes gennem ungdomsårene både gennem sociale og personlige oplevelser. For unge mennesker på PB stopper eller forsinkes modningsprocessen med potentielle sociale og psykologiske virkninger, som kan beskrives som ikke-reversible.

65. Det centrale punkt, som sagsøgerne fremsætter, er sÃ¥ledes, at selv om de fleste af de fysiske konsekvenser ved at tage PB kan være reversible, hvis en sÃ¥dan behandling stoppes, vil barnet eller den unge have savnet en periode med normal biologisk, psykologisk udvikling og social oplevelse gennem ungdomsÃ¥rene, og at savnet denne udvikling og disse erfaringer i ungdomsÃ¥rene aldrig kan genoprettes eller “vendes”.

66. Det skal bemærkes, at NHS’ hjemmeside om PB i juni 2020 anførte:

67. I juni 2020 blev dette afsnit opdateret til at følgende:

68. En anden vigtig del af argumentet om reversibiliten drejer sig om forholdet mellem PB og stophormoner og i hvilken grad begyndelsen med PB i praksis sætter en ung person på en næsten ubønhørlig vej til at tage krydshormoner. Krydshormoner er i meget høj grad ikke reversible. Som det fremgår ovenfor i afsnit 57 går en meget høj andel af dem, der starter med PB videre til krydshormoner. I statistiske termer, så er en ung personer, der starter med PB klinisk set klart på en vej mod krydshormoner.

Evidensgrundlag til støtte for brugen af pubertetsblokkere til kønsdysfori

69. Klagerne hævder, at behandlingen af PB til GD korrekt beskrives som (1) eksperimentel (2) en behandling med en meget begrænset evidensbase og (3) som en meget kontroversiel behandling. Klagerne er afhængige af vidneerklæringer fra en række utvivlsomt eksperter inden for forskellige relevante områder og fra akademiske institutioner i Storbritannien, USA, Sverige og Australien, der henviser til den kontroversielle karakter af behandlingen og dens begrænsede evidense støtte.

70. Det er imidlertid ikke domstolens rolle at bedømme den vægt, der juridisk tillægges de forskellige eksperter. Efter vores mening beviserne fra den indklagede og den evidensbase, indklagede støtter sig til ved brug af PB. I USA er behandling af GD ikke en FDA-godkendt behandling, og derfor kan PB kun bruges “off label” [3]. Det forhindrer ikke læger, hverken i USA eller Storbritannien, i at bruge PB til dette formÃ¥l, sÃ¥ længe deres anvendelse falder inden for lægernes faglige ekspertise. Professor Butler forklarede, at det er meget almindeligt, at pædiatriske lægemidler bruges off label, og at denne faktor ikke pÃ¥ nogen mÃ¥de gør behandlingen eksperimentel.

71. Manglen på et solidt evidensgrundlag for deres anvendelse fremgår imidlertid af det meget begrænsede offentliggjorte materiale med hensyn til effektiviteten af behandlingen, men det måles dog.

72. Paul Jenkins, administrerende direktør for sagsøgte sagde:

73. Evalueringsdokumentet om den tidlige interventionsstudie ved GIDS, der er omtalt i afsnit 25 ovenfor, giver noget (omend begrænset) materiale om resultatet af undersøgelsen. Det opsummerede et mødepapir præsenteret af Dr. Carmichael og Professor Viner i 2014 (men ikke offentliggjort i et peer review tidsskrift ) som følger:

74. Fru Morris har anført, at det ikke tilkommer denne ret at afgøre kliniske uenigheder mellem eksperter om effektiviteten af en behandling. Vi er enige. Det er et spørgsmål for de relevante NHS og regulerende organer at føre tilsyn med og beslutte. Men i hvilken grad behandlingen er eksperimentel og endnu ikke har en ukendt indvirkning, går det til det kritiske spørgsmål om, hvorvidt en ung person kan have tilstrækkelig forståelse af risici og fordele til at være lovligt at give sit samtykke til denne behandling.

Udholdenhed

75. Klagerne hævder, at der er god dokumentation for, at tilstanden for en betydelig del af de unge, der oplever GD, løser sig gennem ungdomsÃ¥rene uden behandling med PB. Desuden tjener PB til at øge sandsynligheden for GD og kan som sÃ¥dan være positivt skadelig for barnets eller den unges langsigtede helbred. Ifølge DSM5: “hos fødselsmænd varierer vedvarende [kønsdysfori] fra 2,2 % til 30 %. Hos fødselskvinder varierer det fra 12 % til 50 %.” Disse tal skal tages med en vis forsigtighed, fordi det kan være, at den gruppe, hvis vedvarenhed blev taget i betragtning i disse statistikker, var yngre og med mindre klart etableret GD end de unge, der bliver behandlet hos GIDS.

76. Den hollandske undersøgelse hævdede, at unge, der viser etableret GD, sjældent identificerer sig som deres biologiske køn. Professor Hruz foreslog, at der kan være to grunde til dette. Det kan være, at lægerne stillede sunde diagnoser om vedvarende GD. Alternativt kan det være, at selve diagnosen og behandlingsforløbet, der bekræftede, at diagnosen (dvs. både kønsbekræftende psykoterapi og brugen af PB) forstærkede følelsen af identificere sig som det modsatte køn og forstærkede de unges ønske om kønsskifte mere, end det ville være sket, hvis der havde været en anden diagnose og behandling.

77. Som allerede nævnt er det ikke vores opgave at træffe afgørelse om grundene til GD‘s vedholdenhed eller ej. Imidlertid fremhæver karakteren af dette emne den meget komplekse og usædvanlige karakter ved denne behandling og den store vanskelighed, det er at forstÃ¥ den fulde betydning for den enkelte unge. Kort sagt kan behandlingen understøtte GD‘s vedholdenhed under omstændigheder, hvor det i det mindste er muligt, at GD uden denne behandling ville løse sig selv.

AFSNIT B: BEVIS FOR KRAVERNE OG ANDRE INDIVIDUER

78. Den første sagsøger blev født som kvinde. I sin vidneerklæring i denne sag redegjorde hun for sin oplevelse af at blive ordineret PB og derefter krydshormoner. Det skal bemærkes, at nogle af detaljerne vedrørende hendes behandling og de oplysninger, hun fik (hos GIDS og den første sagsøgte), bestrides. Denne sag er en domstolsprøvelse af GIDS-politikken, ikke en erstatningsprocedure, der vedrører de specifikke kendsgerninger omkring den første sagsøgeres behandling, og det er derfor ikke nødvendigt at løse nogen faktisk tvist. Vi registrerer blot den første ansøgeres konto. Hun beskriver en meget traumatisk barndom. Fra hun var 4 eller 5 Ã¥r, udviste hun kønsoverensstemmelse og følte sig mere tiltrukket af mandspil og mandetøj. Hun følte sig meget fremmedgjort pÃ¥ gymnasiet og tog p-piller for at stoppe menstruationen. Hun følte væmmelse ved sin krop og blev deprimeret og meget ængstelig. Fra hun var 14 Ã¥r begyndte hun aktivt at sætte spørgsmÃ¥lstegn ved sin kønsidentitet og begyndte at se YouTube-videoer og søge pÃ¥ internettet om kønsidentitetsforstyrrelse og kønsskiftesprocessen. Hun sagde: “Jeg troede, at jeg endelig havde fundet svaret pÃ¥, hvorfor jeg følte mig sÃ¥ maskulin, ubehag ved min kvindelige krop, og hvorfor jeg meget hellere i fysisk udtryk og interesser ville ligne en stereotyp dreng end en stereotyp pige.”

79. Da hun var 15 Ã¥r, blev hun – den første sagsøger – henvist til GIDS. Da hun var pÃ¥ den lokale Children and Adolescent Mental Health Services clinic, huskede hun: “psykiateren forsøgte at tale om kønsspektret pÃ¥ en mÃ¥de som at overtale mig til ikke at forfølge en medicinsk transition. Jeg tog dette som en udfordring om, hvor seriøs jeg var med mine følelser, og hvad jeg ønskede, og det fik mig til endnu mere at ønske at transitionere. Nu ville jeg ønske, at jeg havde lyttet til hende.” Hun blev først set hos GIDS i 16Ã¥rs alderen og havde et antal samtaler fordelt pÃ¥ 1 Ã¥r og 9 mÃ¥neder. Hun blev henvist til UCLH i juni 2013 og begyndte behandling med PB efter tre samtaler. Hun fik forklaring om behandlingens indvirkningen pÃ¥ hendes fertilitet, men hendes prioritet var at gÃ¥ videre til behandling med testosteron. Hun sagde, at hun som 16’Ã¥rig ikke tænkte pÃ¥ børn, og under alle omstændigheder var ægdeponering ikke tilgængelig hos NHS.

80. I april 2014 blev hun henvist til en Gender Identity Clinic for voksne for at drøfte kirurgi. Hun “visualiserede mig selv som en høj, fysisk stærk ung mand, hvor der stort set ikke var nogen forskel mellem mig og en biologisk dreng.” Efter pÃ¥begyndelse af behandling med testosteron ved 17-Ã¥rs alderen begyndte ændringerne i hendes krop hurtigt: disse ændringer omfattede ændring af kønsorganerne, hendes stemme blev dybere og hun fik ansigts- og kropsbehÃ¥ring. Hun var i behandling med testosteron i tre Ã¥r, men begyndte i stigende grad at tvivle pÃ¥ transitionsforløbet:

81. På trods af denne tvivl fik hun en dobbelt mastektomi, da hun var 20 år. I året efter dette:

82. Hun beskrev, at hun så virkeligheden i øjnene ved at skulle tage en regelmæssig dosis medicin resten af sit liv for at opretholde sit mandlige udseende; og behovet for at få en hysterektomi, hvis hun ville forblive mand på grund af svind af lægemsvæv i sine reproduktive organer, hvis hun fortsatte med at tage testosteron.

83. Fra januar 2019 stoppede den første sagsøger med at tage testosteron. Hun ønsker nu at identificere sig som kvinde og søger at ændre sit juridiske køn tilbage til det, der er angivet på hendes oprindelige fødselsattest. Hun sagde:

84. Sagsøgte har anført, at den første sagsøger efter et stort antal konsultationer (mindst 10) havde fået de bedst mulige informationer, og at hun var Gillick kompetent til at træffe beslutningen om at tage PB. Den sagsøgte fremlagde endvidere vidneerklæringer fra en række børn og unge, der stærkt støtter den behandling, de har modtaget.

85. J er en 20-årig transmand, der i 2012 som 12-årig modtog PB efterfulgt af krydshormoner i 2015. Han beskrev, hvordan han fra en tidlig alder følte et stærkt behov for at blive dreng, og hvordan han blev mobbet i skolen for sin opførsel. Han fandt begyndelsen af den kvindelige pubertet forfærdelig og uudholdelig. Efter en række konsultationer hos GIDS fik han ordineret PB som 12-årig.

86. Ifølge J fik han den bedst mulige information fra klinikerne ved GIDS om fordelene og ulemper ved behandlingen. Klinikerne udfordrede stærkt hans ønske om transition og om, hvorfor han havde valgt at udtrykke sin kønsidentitet som mand. Han blev rÃ¥dgivet med hensyn til indvirkningen pÃ¥ fertiliteten, hvis han valgte at gÃ¥ videre til krydshormoner og kirurgi. Han sagde: “Jeg tog beslutningen om at fortsætte med pubertetsblokkere at søge om ægdeponering. Det var en vanskelig beslutning at tage, fordi jeg ikke vidste, om jeg ville have biologiske børn i voksenalderen, men jeg var sikker pÃ¥, at jeg aldrig ville være gravud og føde et barn. I sidste ende tog jeg beslutningen, fordi jeg havde en dÃ¥rlig livskvalitet og uden øjeblikkelig behandling følte jeg slet ikke, at jeg havde en fremtid.” Han siger: “Vi diskuterede sex, og jeg fortalte dem, at jeg vemmedes ved tanken om sex. Jeg vidste, at jeg ikke ville være i stand til at have et seksuelt forhold som voksen sÃ¥ forkert min krop var dannet.” Han afsluttede sin vidneerklæring med at sige, at han er taknemmelig for, at udvikling en af hans pubertet blev stoppet, da den fjernede den lidelse, der var forÃ¥rsaget af hans udvikling, men han ønsker, at PB blev startet tidligere, hvilket senere ville have forhindret behovet for brystkirurgi.

87. S er en 13-årig transdreng, der er på ventelisten hos GIDS. Han fik at vide, at han skulle vente i cirka 24 måneder for at blive tilset, og sammen med sine forældre besluttede han at konsultere en privat udbyder, GenderGP, hvor han har fået ordineret PB. Vi bemærker på dette tidspunkt, at den pågældende læge blev fjernet fra fagregisteret og nu fungerer uden for United Kingdom. S sagde i sin vidneforklaring:

88. N, en 18-årig transkvinde, som fik ordineret PB, da hun var 17 år gammel sagde:

89. Den anden sagsøger, fru A, er mor til en 15-Ã¥rig pige, der har ASD. Datteren har en historie om mental sundhed og adfærdsmæssige problemer. Hun “er desperat efter at løbe væk fra alt, der gjorde hende til kvinde” og er blevet henvist til CAMHS (Child and Adolescent Mental Health Services). Fru A er meget bekymret for, at hendes datter vil blive henvist til GIDS og ordinerede PB. Dog er datteren i øjeblikket ikke henvist til GIDS, og under hensyntagen til sagsøgtes nuværende praksis ville den ikke opfylde kriterierne for PB, fordi hendes forældre ikke ville støtte denne behandling. Fru A’s interesse i denne handling er derfor stort set teoretisk.

AFSNIT C: INDGIVELSER

90. Sagsøgernes primære påstand er, at børn eller unge under 18 år ikke er i stand til at give samtykke til behandling med PB. Deres sekundære påstand er, at oplysningerne fra sagsøgte og den interesserede part er vildledende og utilstrækkelige til at danne grundlag for et informeret samtykke. I deres erklæring om problemer anbringer sagsøgerne spørgsmålet et om oplysningernes tilstrækkelighed og spørgsmål to, om børn og unge er i stand til at give samtykke. Efter vores opfattelse skal det første spørgsmål være, om Gillick-kompetence kan opnås, og det sekundære eller alternative spørgsmål, om den information, der gives, er tilstrækkelig. Vi behandler argumenterne i den rækkefølge.

91. Hr. Hyam rejste også et tredje spørgsmål (i det mindste skriftligt). Dette var et anbringende om, at hvis en ung person under 18 år ordineres PB, skal deres sag henvises til Court of Protection. I mundtlige argumenter accepterede han, at da Court of Protection en vedtægt, havde den ikke nogen kompetence til at overveje sådanne henvisninger. Vi mener, at substansen i forhold tre falder inden for beskrivelserne af forhold et.

92. Hr. Hyam understregede, at sagsøgerne ikke satte spørgsmålstegn ved, at GD eksisterede. De stillede heller ikke spørgsmålstegn ved, at det kunne forårsage ekstrem lidelse, eller at PB aldrig skulle gives til mennesker under 18 år, eller at det aldrig var i deres bedste interesse, at det blev ordineret. Det centrale spørgsmål var, om dem under 18 år kunne give informeret samtykke.

93. Hr. Hyam hævdede, at et barn, der stadig gennemgår puberteten, ikke er i stand til korrekt at forstå, hvad PB er eller deres virkning og ikke kunne afveje konsekvenser og bivirkninger korrekt. Han pegede på forklaringer fra enkeltpersoner, herunder dem, der blev fremsat på vegne af sagsøgte, for at vise, at børn i denne alder ikke kan forstå konsekvenserne af forhold som tab af evnen til at få orgasme, det potentielle behov for at konstruere en neovagina eller tab af fertilitet. Han hævdede, at brugen af PB til at behandle GD ikke har et tilstrækkeligt evidensgrundlag til at understøtte det og derfor korrekt bør beskrives som eksperimentel behandling. Der er evidens for, at PB kan have betydelige bivirkninger, og der er stærk evidens for, at når et barn begynder på PB, vil de fortsætte med krydshormoner, hvilket vil medføre irreversible ændringer i barnets krop med livslang medicinsk, psykologisk og følelsesmæssig indvirkning på barnet. Han stoler på den skade, der potentielt er forårsaget på disse sårbare unge, som det fremgår af vidneforklaringen fra den første sagsøger.

94. Han hævdede, at rÃ¥dgivningen til børnene og de unge er vildledende, fordi de fÃ¥r at vide, at PB er fuldt reversible, nÃ¥r de nuværende beviser for reversibilitet eller de langsigtede konsekvenser af behandlingen er begrænsede og uklare. Han sagde endvidere, at virkeligheden er, at PB baner vejen til behandling med krydshormoner, som har irreversible pÃ¥virkninger. Yderligere informerer GIDS ikke barnet om, at der ikke er nogen dokumenterede fordele ved denne behandling – hverken fysisk eller psykisk. Oplysningerne er vildledende med hensyn til PB reversibilitet, deres formÃ¥l og deres fordele.

95. Under disse omstændigheder henstillede han, at retten burde hælde sig til Court of Protections i dens Practice Guidance (Protection: Serious Medical Treatment) [2020] 1 WLR 641, der beskriver beslutningerne om medicinsk behandling, hvor en ansøgning skal indgives til Court of Protections.

96. Paragraf 10 og 11 i denne vejledning angiver:

97. Sagsøgte og den første og anden intervenient fremfører sammen følgende. Fru Morris hævdede, at den omsorg og behandling, der blev givet hos GIDS, faldt inden for vilkårene i den servicespecifikation, der var fastlagt af NHS England (NHSE) som krævet i overensstemmelse med de internationale rammer hos WPATH og Endocrine Society og af de nationale lovgivningsmæssige rammer for General Medical Council og Care Quality Commission. NHSE foretager i øjeblikket en gennemgang af effektiviteten af behandlingen for GD (Cass Review), som vil blive rapporteret med tiden, og dens resultater vil blive afspejlet i servicespecifikationen.

98. Hun argumenterede for, at processen ved GIDS var “dybt Montgomery-kompatibel” (dvs. at den opfyldte kravene om informeret samtykke som identificeret af højesteret i sagen Montgomery v Lanarkshire Health Board [2015] AC 1430) under hensyntagen til de hyppige konsultationer, drøftelser og tilvejebringelse af detaljerede, men aldersmæssige oplysninger. Det “store flertal” af de børn, der henvises til PB, er 15 Ã¥r eller ældre, sagde hun, og de givne oplysninger varierer afhængigt af barnets eller den unge persons alder og modenhed. Hvor vurderingen er, at individet i første omgang ikke er Gillick kompetent, tager det tid at se, om deres forstÃ¥else udvikler sig, og kompetence kan opnÃ¥s. De oplysninger, der gives, er, hvad der er fremtrædende for den enkelte i den alder.

99. Hvad angår dem mellem 16 og 18 år fremførte hun, at hvis den unge person, forældrene og lægerne er enige, så er der ikke nogen alvorlige problemer, og retten har ingen kompetence.

100. Hr. McKendrick hævdede for den første og anden intervenient, at barnet eller den unge ikke behøvede at forstå krydshormoners indvirkning på deres fertilitet, fordi det ikke skal besluttes på tidspunktet for ordinationen af PB. PB gav plads til, at personen kunne tænke på yderligere faser. I passende tilfælde kunne en fødselspige eller ung persons æg deponeres for at bevare deres fertilitet. Den kritiske ting for barnet var, at han/hun havde GD, og at der ikke var nogen alternativ fysisk behandling til PB. Når barnet eller den unge person kom til Endocrine Clinic på trusten, var der ingen alternativ psykologisk behandling tilgængelig, fordi det var et anliggende inden for GIDS, og GIDS havde henvist barnet til PB, selvom der løbende gives psykologisk behandling sammen behandling med PB hos GIDS. Derfor stod trustens læger over for et barn med akut lidelse uden alternative behandlingsmuligheder. Formålet med behandlingen var at lindre lidelsen, og ifølge McKendrick var nået.

101. På spørgsmål fra domstolen om, hvilken evidens der var for, at PB virkelig nåede formålet med at afhjælpe lidelser i lyset af manglen på offentliggjort forskning, pegede hr. McKendrick på oplysninger fra erfarne endokrinologer i begge trusterne, der kunne se de reelle fordele af behandlingen.

102. Ligesom fru Morris sagde hr. McKendrick, at den nuværende praksis ikke kun var at gå videre med forældrenes samtykke. Han argumenterede dog, at hvis barnets samtykke var ugyldigt, ville behandlingen fortsat være lovlig, hvis forældrene havde givet samtykke.

103. Den tredje intervenient er Transgender Trend Ltd., en organisation, der leverer evidensbaseret information og ressourcer til forældre og skoler vedrørende børn med GD. Fru Davies-Arai er direktør for denne organisation, og hun har indgivet en vidneerklæring i denne sag. Hun redegjorde for bekymring over manglen på evidens for PB virkning og effektivitet og i forhold til hvilke patienter det mest sandsynligt vil hjælpe. Meget af hendes erklæring fokuserede på stigningen i henvisninger til GIDS for teenagere født som piger og de kulturelle faktorer, herunder materiale på internettet og sociale medier, som kan spille en rolle i dette. Hun sagde, at GIDS ikke tilbyder unge mennesker med GD en række måder at fortolke deres oplevelser på, og GIDS-vejen tilbyder en minimal udfordring af den unges tro og ideer.

104. Hr. Skinner på vegne af Transgender Trend sagde, at sagen var særlig vigtig, fordi den vedrørte statens bevidste levering af lægebehandling til børn og unge, der kan forårsage skade. Retten bør være påpasselig med at sikre, at sårbare børn, for eksempel dem med ASD, får den fulde beskyttelse af loven.

AFSNIT D: LOVEN

105. I Gillick v West Norfolk og Wisbech Health Authority [1986] AC 112 overvejede House of Lords lovligheden af udenrigsministerens politik om at give rådgivning om prævention til børn uden forældres samtykke. House of Lords fastslog med et flertal, at en læge lovligt kunne give rådgivning om prævention og behandling til en pige under 16, hvis hun havde tilstrækkelig modenhed og intelligens til at forstå arten og konsekvenserne af den foreslåede behandling, og forudsat, at visse betingelser var opfyldt.

106. Lord Fraser på s. 169B-E sagde:

107. Lord Scarman på s. 186A-D sagde:

Og på s.189C-E:

Og s. 191C-D:

108. Silber J betragtede i sagen R (Axon) mod Secretary of State for Health (Family Planning Association Intervening) [2006] QB 539 Gillick i sammenhæng med artikel 8 i De Forenede Nationers konvention om barnets rettigheder (UNCRC) og den stigende vægt på barnets autonomi. Han mente, at principperne i Gillick fortsatte med at gælde. Se paragraf 152.

109. Der er to tilfælde, der vedrører børn pÃ¥ 16 Ã¥r eller derover, som nægtede lægebehandling i situationer, hvor læger mente, at det var klinisk begrundet. SpørgsmÃ¥let i hver sag var, om retten alligevel kunne godkende behandlingen. Re W (a Minor) (Medical Treatment: Court’s Jurisdiction) [1993] Fam. 64, vedrørte en sag om en 16-Ã¥rig pige med anoreksi, nervøs spisevægring. Den lokale myndighed ansøgte High Court om at give W medicinsk behandling uden hendes samtykke og imod hendes ønske. W pÃ¥berÃ¥bte sig afsnit 8 i Family Law Reform Act 1969, som siger:

110. Appelretten fastslog, at afsnit 8 ikke gav en mindreårig en absolut ret til at afgøre, om hun ville modtage lægebehandling eller ej, men beskyttede lægen mod retssager for ulovlig behandling. Lord Donaldson analyserede Gillick og sagde, at Lord Scarman nødvendigvis ville have overvejet, at formålet med afsnit 8 var at give læger, der behandlede barnet, et forsvar mod enten en anmeldelse om ulovlig behandling eller et civilretligt krav om erstatning. Se side 76G-H og 78D- F. Lord Donaldson beskrev effekten af afsnittet som en beskyttelse mod retssager, hvor 16-17-årige viser sig at være Gillick kompetente, men det betød ikke, at en anden, der har forældremyndighed, ikke kan give samtykke til behandlingen.

111. Da han anvendte sin analyse af fakta i W’s sag, sagde Lord Donaldson pÃ¥ s. 80G81B:

112. Lord Donaldson konkluderede på s. 84A-B at:

113. Balcombe LJ på s. 87G-H var enig med Lord Donaldson i, at forældrene til en 16 og 17-årig bevarede retten til at samtykke til behandling, selvom hun ikke havde givet samtykke, og at retten kunne fortsætte med at udøve sin jurisdiktion. Nolan LJ gav ikke udtryk for, hvorvidt forældre kunne give samtykke til behandling, hvor barnet havde nægtet, men mente, at retten under dets iboende jurisdiktion kunne fortsætte med at gøre det. Han sagde på p. 94D-E:

114. Vi blev ført til to sager vedrørende anvendelse af Gillick i særligt vanskelige medicinske og etiske situationer, som er til hjælp i den foreliggende sag. I sagen Re L (Medical Treatment: Gillick Competency) [1998] 2 F.L.R. 810 hr. Stephen Brown P. omtalte sagen om en 14-årig pige med en livstruende tilstand, der involverede muligheden for blodtransfusion. L var et Jehovas vidne og ville ikke acceptere blodtransfusionen. Retten beordrede, at den medicinske behandling skulle finde sted uden hendes samtykke. Den ekspertlæge, der er udpeget af den officielle advokat, fremgav følgende forklaring:

115. Sir Stephen Brown konkluderede derefter på s. 813:

116. Sagen Re S (A Child) (Child Parent: Adoption Consent) [2019] 2 Fam 177 vedrørte også et barn under 16 år. I dette tilfælde overvejede Cobb J, om en mor under 16 år var kompetence til at give sit samtykke til, at hendes baby skulle fjernes fra hende med henblik på bortadoption. Cobb J mente, at det var passende og nyttigt i forståelsen af Gillicks kompetence at læse og låne fra de relevante begreber og formuleringer i Mental Capacity Act 2005, opg være opmærksom på nogle grundlæggende forskelle, især, at antagelsen om kapacitet i afsnit 1, stk. 2 i denne lov ikke finder anvendelse, og der var ikke noget krav om nogen diagnostisk egenskab, som der er i § 2, stk. 1, i Mental Capacity Act 2005, jf. præmis 15,16 og 60.

117. I præmis 34 til 37 overvejede Cobb J, hvilken test han skulle anvende på de oplysninger, som S havde brug for for at forstå, og fremlagde derefter de oplysninger, der ville være relevante for den pågældende beslutning:

118. Cobb Js konklusioner var disse:

119. Ved fastlæggelsen af niveauet af forståelsen af, at barnet skal give samtykke til PB, tillagde hr. Hyam afgørelsen fra højesteret i sagen Montgomery v Lancashire Health Board væsentlig betydning. Sagen vedrørte en sag om uagtsomhed anlagt af en mor på vegne af sit barn. Barnet blev afvist som følge af komplikationer under fødslen, og moderen argumenterede for, at hun skulle have fået rådgivning om muligheden for at føde ved kejsersnit. Det centrale spørgsmål til nuværende formål var de informationer, som lægen behøvede for at fastslå, at hun havde givet informeret samtykke til behandlingen.

120. Lord Kerr redegjorde for de krav, der stilles til en læge om at give oplysninger om risici for skade ved behandling med følgende vilkår i punkt 87:

121. Hr. Hyam fremførte, at retten ved at afgøre, om et barn er Gillick kompetent, skulle overveje, hvad en “fornuftig person i patientens stilling ville forstÃ¥“, og ved at stille dette spørgsmÃ¥l hævdede han, at den “fornuftige person” er en person med en voksens viden.

122. Fru Morris gik til det modsatte ekstreme. Hun hævdede, at nÃ¥r man beslutter hvilke oplysninger, der skal gives til patienten og forstÃ¥s af dem, er testen bestod af en fornuftig person i den enkeltes position, dvs. en fornuftig 12-Ã¥rig (eller i en anden alder) med GD. Hun sagde, at de “væsentlige” oplysninger, der skal gives, er, hvad den fornuftige patient lægger vægt pÃ¥. Hun sagde, at det at søge et samtykke bestemt til en behandling med livslang implikation som
sterilitet, altid vil indebære en eller anden “fantasihandling”. Mange patienter, der stÃ¥r over for len ivsændrende behandling, sÃ¥som tab af fertilitet i kræftbehandling eller endometriose, vil ikke have erfaring med, hvad de gÃ¥r imøde som for eksempel fertilitet. Hun hævdede, at domstolen ikke burde udtale sig om hypotetiske sager: den skulle snarere eller kunne overveje fakta i en bestemt sag, nÃ¥r den opstÃ¥r.

123. Hr. McKendrick hævdede, at den korrekte tilgang til at afgøre hvilke oplysninger, der var vigtige, var at antage, at oplysingerne var til et fornuftigt barn på det aktuelle barns alder.

124. Hr. Skinner påpegede, at Montgomery vedrørte en voksen, og at formodningen om kapacitet i Mental Capacity Act 2005 var gældende. Denne formodning kan ikke anvendes i en sag vedrørende Gillick kompetence, hvor selve spørgsmålet er, om barnet er kompetent til at træffe beslutningen. Afgørelsen i Montgomery var derfor begrænset til den foreliggende sag. Ved bestemmelse om kompetence skal barnet have tilstrækkelig forståelse af de faktorer, der ikke kun er relevante for ham eller hende nu, men som der på et objektivt grundlag burde tillægges vægt i fremtiden.

125. Efter vores mening kan følgende principper udledes af de tilfælde, som vi har henvist til:

126. For det første vil spørgsmålet om, hvorvidt en person under 16 år er Gillick kompetent til at træffe den relevante beslutning, afhænge af arten af den foreslåede behandling så vel som af personens individuelle karakteristika. Vurderingen er nødvendigvis individuel. Hvor beslutningen er vigtig og livsændrende, er der en større forpligtelse til at sikre, at barnet forstår og er i stand til at vægte informationen. Se Re S, para 60.

127. For det andet betyder det imidlertid ikke, at det ikke er muligt for retten at trække nogle linjer. Trusterne accepterer selv, at en 7-årig, der behandles med PB på grund af for tidlig pubertet, ikke kan give et informeret samtykke, og hans eller hendes forældre skal give dette samtykke på grund af det pågældende barns unge alder og behandlingens art.

128. For det tredje bør der gøres en indsats for at give barnet eller den unge mulighed for at opnå Gillick kompetence, hvor det er muligt. Læger bør derfor arbejde med individet for at hjælpe børnene med at forstå den foreslåede behandling og dens potentielle implikationer for at hjælpe dem med at opnå kompetence.

129. For det fjerde betyder det imidlertid ikke, at enhver person under 16 år kan opnå Gillick kompetence i forhold til den foreslåede behandling. Som vi diskuterer nedenfor, hvor konsekvenserne af behandlingen er store, fordelene uklare og de langsigtede konsekvenser i en materiel grad ukendte, kan det ske, at Gillick kompetence ikke kan opnås, uanset hvor meget information og støttende drøftelser der foretages.

130. For det femte er det vigtigt ikke at sætte barren for højt for at opnå Gillick kompetence. Det er ikke hensigtsmæssigt at sidestille de forhold, som en læge ønsker at forklare, som beskrevet i Montgomery, med de forhold, som et barn behøver for at forstå og opnå Gillick kompetence. Konsekvensen af hr. Hyams tilgang ville være at hæve grænsen for kompetence og kapacitet, hvilket ville være i strid med både mod common law [6] og afsnit 8 i Family Law samt vigtigheden af at støtte individuel autonomi.

131. Vi vedtager sproget i Chadwick LJ i Masterman-Lister v Brutton and Co (nr. 1 og 2) [2003] 1 WLR 151: en person skal være i stand til at “i store vendinger og et simpelt sprog kunne forstÃ¥ en forklaring om denne information“. Se Re S i præmis 36. Selv om dette blev sagt i en sag, der vedrørte en voksens kapacitet, skulle den samme tilgang efter vores vurdering anvendes pÃ¥ en sag vedrørende Gillick kompetence. Barnet eller den unge person skal være i stand til at demonstrere tilstrækkelig forstÃ¥else af de væsentlige kendsgerninger. Se Re S, para 60.

132. For det sjette er vi enige med hr. Skinner, at når vi beslutter hvilke kendsgerninger, der er vigtige, og hvilket niveau af forståelse, der er tilstrækkeligt, er det nødvendigt at tage hensyn til hvilke af demj, der objektivt bør tildeles vægt i fremtiden, selvom barnet måske vil være bekymret over dem nu. På fakta i denne sag er der nogle åbenlyse eksempler, herunder indvirkningen på fertilitet og på fremtidig seksuel funktion.

AFSNIT E: KONKLUSIONER

133. Det vigtigste spørgsmål ved denne domstol er på nogle måder snævert. Kan et barn eller en ung person under 16 år opnå Gillick kompetence med hensyn til beslutningen om at tage PB på grund af GD? Den juridiske stilling for 16 og 17-årige er anderledes, og vi behandler dette nedenfor.

134. Udgangspunktet er at overveje arten af den foreslÃ¥ede behandling. Administration af PB til mennesker, der gennemgÃ¥r puberteten, er en meget usædvanlig behandling af følgende Ã¥rsager. For det første er der reel usikkerhed om de korte og langsigtede konsekvenser af behandlingen med meget begrænset evidens for dens effektivitet eller selv, hvad der søges opnÃ¥et med behandlingen. Det betyder, at det efter vores mening er korrekt at beskreve behandlingen som eksperimentel. For det andet mangler der klarhed med hensyn til formÃ¥let med behandlingen: især om det giver en “pause til at tænke” i en “hormonneutral” tilstand eller er en behandling for at begrænse virkningerne af puberteten og dermed behovet for større kirurgisk og kemisk intervention senere, som der er henvist til i rapporten fra Health Research Authority. For det tredje er konsekvenserne af behandlingen yderst komplekse og potentielt livslange og livsændrende pÃ¥ den mest grundlæggende mÃ¥de, man kan forestille sig. Behandlingen gÃ¥r ind i hjertet af den enkeltes identitet og er sÃ¥ledes muligvis unik som en medicinsk behandling.

135. Desuden skal arten og formÃ¥let med den medicinske intervention overvejes. Tilstanden, der behandles, GD, har ingen direkte fysisk manifestation. I modsætning hertil har behandlingen til denne tilstand direkte fysiske konsekvenser, da medicinen er beregnet til og forhindrer de fysiske ændringer, der ellers ville forekomme i kroppen, især ved at stoppe den biologiske og fysiske udvikling, der ellers ville finde sted pÃ¥ denne. alder. Der er ogsÃ¥ et spørgsmÃ¥l om, hvorvidt GD er korrekt kategoriseret som en psykologisk tilstand, som DSM-5 ser ud til at gøre, selvom vi erkender, at der er dem, der ikke ønsker at se tilstanden kategoriseret pÃ¥ den mÃ¥de. Uanset hvad det er – efter vores vurdering af de allerede identificerede grunde, er den kliniske intervention, vi her beskæftiger os med, forskellig i natur i forhold til andre behandlinger eller kliniske interventioner. I andre tilfælde anvendes medicinsk behandling til at afhjælpe eller lindre symptomerne pÃ¥ en diagnosticeret fysisk eller mental tilstand, og virkningerne af denne behandling er direkte og normalt synlige. Behandling med pubertetsblokkere synes ikke at afspejle denne beskrivelse.

136. De konsekvenser, der følger af at tage PB for GD, og som skal betragtes i forbindelse med informeret samtykke, falder faktisk i to (sammenkædende) kategorier. De, der er et direkte resultat af at tage PB, og dem, der fører videre frem til fase 2 – at tage krydskønshormoner. Sagsøgte og trusterne hævder, at trin 1 og 2 er helt adskilte; et barn kan nÃ¥r som helst stoppe med at tage PB, og at trin 1 er fuldt reversibel. Det siges, at barnet kun behøver at forstÃ¥ konsekvenserne af at tage PB for at være Gillick kompetent. Efter vores mening afspejler dette ikke virkeligheden. Evidensen viser, at langt størstedelen af børn, der tager PB, fortsætter med at tage kønshormoner, at trin 1 og 2 er to faser af en klinisk vej, og nÃ¥r barnet først er pÃ¥ den vej, er det ekstremt sjældent for barnet at stoppe.

137. Sagsøgte argumenterer for, at PB giver barnet “tid til at tænke”, det vil sige at beslutte, om de vil gÃ¥ videre til krydshormoner eller vende tilbage til udviklingen i det fødselstildelte køn. Men brugen af pubertetsblokkere er ikke i sig selv en neutral proces, hvor tiden stÃ¥r stille for et barn pÃ¥ PB, hvad enten det er fysisk eller psykisk. PB forhindrer barnet i at gÃ¥ gennem puberteten i den normale biologiske proces. Som et minimum ser det ud til, at dette betyder, at barnet ikke gennemgÃ¥r de fysiske og deraf følgende psykologiske ændringer, som vil bidrage til forstÃ¥elsen af en persons identitet. Der er et argument for, at i det mindste for nogle børn kan dette bekræfte barnets valgte kønsidentitet pÃ¥ det tidspunkt, hvor de begynder at bruge pubertetsblokkere, og i den grad bekræfte deres GD og øge sandsynligheden for, at nogle børn gÃ¥r videre til krydshormoner. Faktisk understøtter den statistiske sammenhæng mellem brugen af pubertetsblokkere og kønshormoner tilfældet, at det er hensigtsmæssigt at se PB som et springbræt til krydshormoner.

138. Det følger heraf, at barnet eller den unge person for at opnå Gillick kompetence ikke blot skulle forstå konsekvenserne af at tage PB, men også de konsekvenser, at det går videre til krydshormoner. De relevante oplysninger om, at et barn bliver nødt til at forstå, fastholde og vægte for at have den nødvendige kompetence i forhold til PB, vil være som følger: (1) de øjeblikkelige konsekvenser af behandlingen i fysisk og psykisk henseende; (2) det faktum, at langt de fleste patienter, der tager PB, fortsætter til krydshormoner, og at han/hun derfor er på vej til langt større medicinske indgreb; (3) forholdet mellem at tage krydshormoner og efterfølgende operation med konsekvenserne af en sådan operation (4) det faktum, at krydshormon meget vel kan føre til tab af fertilitet; (5) krydshormoners indvirkning på seksuel funktion (6) den indflydelse, det at tage dette skridt på denne behandlingsvej kan have på fremtidige og livslange forhold (7) de ukendte fysiske konsekvenser af at tage PB og (8) det faktum, at evidensgrundlaget for denne behandling endnu er meget usikker.

139. Det vil naturligvis være vanskeligt for et barn under 16 år at forstå og afveje sådan information. Selvom et barn måske forstår begrebet tab af fertilitet, er det ikke det samme som at forstå, hvordan dette vil påvirke deres voksne liv. Et barns holdning til at få biologiske børn og deres forståelse af, hvad dette virkelig betyder, vil sandsynligvis ændre sig mellem barndom og voksenalder. For mange børn, helt sikkert yngre børn, og nogle så unge som 10 år og kun lige er kommer ind i puberteten, vil det ikke være muligt at forestille sig, hvad det ikke at være i stand til at føde børn (eller få børn med deres egen deponerede sæd) vil betyde i voksenlivet. På samme måde vil betydningen af seksuel tilfredsstillelse, og hvad konsekvenserne af behandlingen kan have for dette i fremtiden være umulig for mange børn at forstå.

140. Fru Morris hævdede, at mange beslutninger om kompleks og langvarig medicinsk behandling vil indebære, at patienten til en vis grad skal forestille sig, at han er inde i en usikker fremtid, som han ikke har nogen erfaring med. Af de grunde, som vi har forklaret i punkt 135 ovenfor, anser vi behandlingen i debbe sag for at være i et helt andet område end den type medicinsk behandling, der normalt overvejes.

141. Nogle af de børn og unge, der er blevet behandlet ved GIDS, siger i deres vidneerklæringer, at tanken om sex væmmede dem, eller at de ikke rigtig tænkte på fertilitet. Disse normale reaktioner forringer ikke vanskelighederne omkring samtykke og behandling med PB. At unge har svært ved at overveje eller forstå, hvordan deres liv vil være som voksne, og at de ikke altid overvejer de langsigtede konsekvenser af deres handlinger, er måske en erklæring om det åbenlyse.

142. Disse forskellige vanskeligheder forstærkes af de særlige vanskeligheder, der er fremherskende i gruppen af børn, der er behandlet med GIDS. I sagsøgtes sag lider de betydelig psykologisk nød på grund af deres GD og er meget sårbare. Under disse omstændigheder kan konsekvenserne for deres fertilitet eller på deres seksuelle liv ved at tage PB ses som en relativt lille pris at betale for det, der kan opfattes som en løsning på deres øjeblikkelige og reelle psykiske lidelse. Det følger dog ikke, at deres afvejning af risici og fordele, når de måske begynder at tage PB, vil være fremherskende på længere sigt.

143. Vanskeligheden ved at opnå informeret samtykke under disse omstændigheder forværres yderligere af manglen på evidens for effektiviteten af PB til behandling af GD og de langsigtede resultater af at tage det. Vi accepterer fuldstændigt, at det faktum, at en behandling er eksperimentel, eller at de langsigtede resultater endnu ikke er kendt, ikke i sig selv forhindrer, at der gives informeret samtykke. Ellers kunne der aldrig godkendes nogen eksperimentel behandling. Kombinationen her af livslang og livsændrende behandling til børn med meget begrænset viden om i hvilken grad, det vil eller ikke vil gavne dem, er imidlertid væsentlig grund til bekymring.

144. Vi tror ikke, at svaret på denne sag blot er at give barnet flere og mere detaljerede oplysninger. Spørgsmålet er efter vores opfattelse, at i mange tilfælde og uanset hvor mange oplysninger barnet får om langsigtede konsekvenser, vil han/hun ikke være i stand til at afveje implikationerne af behandlingen i tilstrækkelig grad. Der er ingen aldersmæssig måde at forklare mange af disse børn på, hvad det senere kan betyde for dem at miste deres fertilitet eller deres fulde seksuelle funktion.

145. Gillick gør det klart, at enhver beslutning er behandling og personspecifik. Af de grunde, som vi har beskrevet ovenfor, mener vi dog, at det i dette tilfælde er hensigtsmæssigt at give klare retningslinjer for anvendelsen af Gillick testene til behandlingen af gruppen af børn. Den konklusion, vi er nået til, er, at det er meget usandsynligt, at et barn på 13 år eller derunder nogensinde vil være Gillick kompetent til at give samtykke til at blive behandlet med PB. Med hensyn til børn på 14 og 15 er vi også meget i tvivl om, at de kan forstå de langsigtede risici og konsekvenser af behandlingen på en sådan måde, at de har tilstrækkelig forståelse til at give samtykke. Imidlertid betyder barnets øgede modenhed klart, at der er større mulighed for at opnå kompetence i den ældre alder.

146. For en ung person på 16 år eller derover er den juridiske stilling anderledes. Der er en formodning om kapacitet i henhold til afsnit 8 i Family Law Reform Act 1969. Som forklaret i Re W betyder det ikke, at en domstol ikke kan beskytte barnet under dets iboende jurisdiktion, hvis den anser behandlingen for ikke at være i barnets bedste interesser. Men så længe den unge person har mental kapacitet, og klinikerne anser behandlingen for at være i hans/hendes bedste interesse, så er retten generelt ikke fraværende i en eventuel uenighed med forældrene. Vi mener ikke, at retten på en eller anden måde kan vedtage en påtrængende jurisdiktion i forhold til en form for klinisk intervention for hvilken, der ikke er etableret et klart juridisk grundlag.

147. Vi erkender dog, at i lyset af de beviser, der er fremkommet og betingelserne i denne dom, kan lægerne meget vel overveje, at det ikke er hensigtsmæssigt at gå til behandling, såsom PB eller krydshormoner uden at involvere retten . Vi anser det for hensigtsmæssigt, at lægerne involverer retten i ethvert tilfælde, hvor der er tvivl om, hvorvidt en 16 eller 17-årig langsigtet vil være tjent med de kliniske indgreb, der er tale om i denne sag.

148. Vi udtrykker dette synspunkt af disse grunde. For det første involverer de kliniske indgreb betydelige, langsigtede og delvis potentielt irreversible langsigtede fysiske og psykologiske konsekvenser for unge mennesker. Behandlingen er virkelig livsændrende, som det går i hjertet af den enkeltes identitet. For det andet er det i øjeblikket rigtigt at kalde behandlingen for eksperimentel eller ny i den forstand, at der i øjeblikket er begrænsede undersøgelser/evidens for effektiviteten eller de langsigtede virkninger af behandlingen.

149. Positionen for sagsøgte og trusterne er, at de anser det for at være en indtrængen i barnets eller den unges selvstændighed, hvisdet ikke er den unge selv, men domstolen som bestemmer, om der må behandles med PB. De er bekymrede over brugen af NHS og domstolsressourcerne, hvis domstolen skal træffe disse beslutninger. Vi mener ikke, at dette er den rigtige tilgang. I princippet bør en unges autonomi beskyttes og støttes; det er imidlertid domstolens rolle at beskytte børn og især et sårbart barns bedste interesser. Beslutningerne om PB har livslang og livsændrende konsekvenser for børnene. Bortset fra måske livreddende behandling vil der ikke være mere dybtgårmfr medicinske beslutninger for børn, end om de skal starte på denne behandlingsvej. Under disse omstændigheder finder vi, at det er passende, at domstolen afgør, om det er i barnets bedste at tage PB. Der er en reel fordel ved retten, næsten helt sikkert, når et barns værge er udpeget til at have tilsyn med beslutningen. Under alle omstændigheder er der sandsynligvis en konflikt mellem støtten til autonomi og domstolens beskyttende rolle under den iboende jurisdiktion vedrørende medicinsk behandling for dem under 18 år. Som vi har forklaret ovenfor, betragter vi denne behandling som en, hvor domstolens beskyttende rolle er passende.

150. Sagsøgernes alternative begrundelse er, at oplysningerne fra sagsøgte og trusterne er utilstrækkelige til at danne grundlag for et informeret samtykke. Vi accepterer, at sagsøgte og trusterne i deres skriftlige oplysninger til børn, unge, deres forældre og plejere har prøvet hårdt på at forklare de potentielle konsekvenser af PB, herunder at gå videre til krydshormoner, og at give fuld information. De har også forsøgt at gøre det på en aldersmæssig måde. Problemet er ikke de givne oplysninger, men børnenes og de unges evne til at forstå og vigtigst vægte disse oplysninger. Sagsøgte synes at have arbejdet på den antagelse, at hvis de giver tilstrækkelig information og drøfter det tilstrækkeligt ofte med børnene, så vil de være i stand til at opnå Gillick kompetence. Som vi har forklaret ovenfor, tror vi ikke, at denne antagelse er korrekt.

SAMLET KONKLUSION

151. Et barn under 16 år kan kun give sit samtykke til brugen af medicin, der er beregnet til at undertrykke puberteten, når det er kompetent til at forstå behandlingens art. Dette inkluderer en forståelse af de umiddelbare og langsigtede konsekvenser af behandlingen, den begrænsede evidens, der er tilgængelige for dens effektivitet eller formål, det faktum, at langt de fleste patienter fortsætter med at bruge
krydshormoner, og behandlingens potentielle livsændrende konsekvenser for et barn. Der vil være enorme vanskeligheder for et barn under 16 år at forstå og vægte disse oplysninger og beslutte, om de vil give samtykke til brugen af pubertetsblokerende medicin. Det er højst usandsynligt, at et barn på 13 år eller derunder ville være kompetent til at give samtykke til behandling med pubertetsblokkere. Det er tvivlsomt om et barn på 14 eller 15 år kan forstå og vægte de langsigtede risici og konsekvenser ved behandling med pubertetsblokkere.

152. Med hensyn til unge på 16 år og derover er den juridiske situation, at der er en formodning om, at de har evnen til at give samtykke til medicinsk behandling. I betragtning af de langsigtede konsekvenser af de kliniske indgreb, der er tale om i denne sag, og i betragtning af at behandlingen endnu er eksperimentel og ny, anerkender vi, at lægerne meget vel kan betragte det som tilfælde, hvor domstolens tilladelse skal søges, inden den kliniske behandling påbegyndelse.

153. Vi har lavet en erklæring, der afspejler vilkårene i denne dom.

* * *
Dommen hos Courts and Tribunals Judiciary i pdf-format.

1. [Retur] Intervenient:
   En tredjepart, som indtræder på den ene side i en verserende retssag mellem to parter,
2. [Retur] Peer-reviewed:
   Fagfællebedømt.
   Peer review, også kaldet fagfællebedømmelse, er en publikationsprocedure, der traditionelt benyttes for at sikre videnskabelighed og kvalitet i forskningsartikler.
   Peer review er dog ingen garanti for artiklens videnskabelige niveau eller kvalitet.
   Aarhus Universitet, studerende.au.dk om peer review.
3. [Retur] Off label:
   Off label-brug af medicin sker blandt andet, når et lægemiddel bruges til et formål, som præparatet ikke er godkendt til, eller hvis et præparat administreres anderledes, end godkendelsen af præparatet tilskriver.
   Off label-behandling er et udbredt fænomen i Danmark og i resten af verden. At medicin bliver brugt off label i stor udstrækning har flere årsager. I nogle tilfælde er det den eneste mulighed for behandling, i andre tilfælde fravælges de godkendte behandlinger til fordel for medicin, fordi den i den enkelte situation er til større gavn for patienten.
   Lægemiddelstyrelsen om off label.
4. [Retur] A priori:
   A priori er en erkendelsesteoretisk betegnelse for en viden, som gÃ¥r forud for – eller kan bestemmes uafhængigt af – sanseerfaring. Udsagnet “enten regner det, eller ogsÃ¥ regner det ikke” kan f.eks. siges at være a priori, idet dets sandhedsværdi kan fastslÃ¥s ved blot at gÃ¥ udendørs.
5. [Retur] Fortiori:
   I den originale engelsksprogede tekst anvendes ordet “fortiori”. Det er et begreb, som ikke kan oversættes kortfattet.
   Fortiori er et begreb, som anvendes i engslsk jura i betydningen: “Med større grund eller mere overbevisende kraft”. Bruges til at drage en konklusion i tvivl ved at fremsætte en anden konklusion, som pÃ¥stÃ¥s at være mere rigtig og dermed fÃ¥ omgjort den første konklusion.
6. [Retur] Common law
   Common law er navnet på et retssystem, der kendetegnes ved, at domstolene har lovgivende funktion i den forstand, at domstolene har mulighed for ikke blot at fortolke lovene, men også at skabe den.

   Foruden domstole har common law-retssystemmer også en lovgivende institution, der kan vedtage primær og sekundær lovgivning. Denne lovgivning anses også for at være lov, og den har lige som retspraksis en retsskabende funktion.
   Forholdet mellem lovgivning og retspraksis kan være endog meget komplekst. I nogle common law-jurisdiktioner kan lovgivning omgøre retspraksis eller sammenskrive et retsområde, der er præget af en modsætningsfyldt eller flertydig retspraksis.
   I nogle jurisdiktioner afgør retspraksis, hvorvidt forfatningen tillader den lovgivende institution at vedtage en bestemt lovgivning, eller hvilken betydning lovgivningen skal have.

   Retsafgørelser under common law er baseret på sund fornuft med udgangspunkt i den konkrete sag.
   I civile sager (i modsætning til straffesager) blev common law brugt som et middel til at kompensere den ene part for den anden parts skadesvoldende handling. Disse handlinger kaldes under common law for tort, og tort kan være både forsætlig og uagtsom.

* * *
Dommen hos Curts and Tribunals Judiciary i pdf-format.