Medicinsk og kirurgisk behandling af transkønnede i Gynækologisk Afdeling. Vejl for behandlere.

Rigshospitalet har udfærdiget en vejledning for behandlere om medicinsk og kirurgisk behandling af transkønnede i Gynækologisk Afdeling, som tidligere hed Gynækologisk Klinik.
Navnet Gynækologisk Klinik bruges stadig i vejledningen.
Vejledningen er gældende fra den 26. maj 2020.

Vejledningen gengives herunder

Formål
Vejledningen skitserer principperne for initiering samt kontrol af hormonbehandling til transkønnede Male to Female (MtF) og Female to Male (FtM) i Gynækologisk Klinik.

Kriterier og procedure for hysterektomi, BSO og fjernelse af vagina er beskrevet.

Målgrupper og anvendelsesområde
Læger og sygeplejersker i Gynækologisk Klinik

1. 1.Transkønnede (FtM og MtF) henvist til hormonbehandling efter udredning og MDT konference beslutning i Center for Kønsidentitet København, Region Hovedstaden.
2. 2.Transkønnede der har fået foretaget kønsskifteoperation i udlandet, og som har behov for vejledning i og kontrol af hormonbehandling

Behandlingens formål er at undertrykke kønskarakterer relateret til det genetiske køn og fremme kønskarakterer for det ønskede køn.

Første konsultation
Orienterende samtale og klinisk vurdering før MDT konference vedrørende opstart af krydshormonbehandling.

Anamnese, herunder dispositioner til
osteoporose
tromboemboliske sygdomme
kardiovaskulær sygdom
brystcancer/ovariecancer (BRCA)
Leversygdomme
diabetes
pubertetsudvikling
tidligere brug af kønshormoner
rygning og alkohol forbrug

Blodprøverne ordineres ved visiteringen og patienten orienteres i indkaldelsesbrevet om at møde i blodprøvetagningen ca. 14 dage før første konsultation. Blodprøverne kan da foreligge ved første konsultation og så der kan planlægges evt. yderligere udredning eller undersøgelser hvis blodprøverne skulle indikere dette.

Orientering om effekt og bivirkninger af behandlingen

Justere forventninger til behandlingen og orientere om kontrolforløb.

Vurdering af evt. risikofaktorer og orientering af patienten vedrørende dette.
Opstart af krydshormonbehandling

Hvis den transkønnede fastholder sit ønske om hormonbehandling og man på MDT konference har besluttet at der ikke er noget til hinder for dette kan krydshormonbehandling opstartes.

Patienten starter op med gel, oftest 30-50 mg dagligt (evt. mindre ved meget lav kropsvægt).

Patienten kontrolleres efter 3 og 6 måneder og dosis justeres. Hvis patienten tåler behandlingen og patienten ønsker det, kan skift til injektionsbehandling med Nebido® opstartes.

Injektionsbehandling startes op med Nebido 1000 mg (evt. lavere efter erfaring med forudgående gel behandling), 2. Injektion efter 6 uger og 3. Injektion efter yderligere 12 uger. Herefter injektion hver 12. uge. Injektionerne gives hos egen læge. Klinisk kontrol og blodprøver 17 uger efter 1. Injektion (ambulant tid ugen op til næste injektion), ca. 29 uger efter 1. Injektion og ca. 41 uger efter 1. Injektion. Herefter årlig kontrol.

Målet med behandlingen er at opnå et testosteronniveau på 12-25 mmol/l.

Kontrol:
Subjektive og objektive effekter af behandlingen samt evt. bivirkninger noteres. Ferriman-Gallway-score.

BT, puls, vægt, blodprøver(TX-kontrolpakke): Hgb, hæmatokrit, trombocytter, koag.tal, nyretal, leverprøver, FSH, LH, ftestosteron, østradiol, TSH, fT4, prolaktin, kolesterol, LDL, HDL, triglycerider.

Kontrol ved bevarede indre genitalia hos FtM
Betydningen af langtidsbehandling med testosteron for udvikling af endometriecancer og ovariecancer er ukendt men det kan ikke udelukkes, at det påvirker risikoen.

Efter CPR-nummer skift udgår patienten fra det nationale cervix cancer screeningsprogram. Patienten skal derfor orienteres om dette hvis livmoderen bevares og tilbydes smear hvert 3. år.

Kontrol af endometriet og ovarier må overvejes ved langtidsbehandling > 2 år, men der er ikke på nuværende tidspunkt indikation for rutinemæssig kontrol. Vaginal blødning bør altid foranledige nærmere undersøgelse.

Obs prævention.

Hysterektomi, bilateral salpingo-ooforektomi samt vaginektomi
Efter indstilling fra det Multi Diciplinære Team kan der tilbydes nedre kirurgi i form af hysterektomi og bilateral salpingo-ooforektomi. Skal der senere laves konstruktive plastikkirurgiske indgreb (metoidioplastik eller phalloplastik) kræves der normalt at vagina også fjernes. Dette foretages mest hensigtsmæssigt i samme operation.

Transkvinder– Østrogen og antiandrogen behandling
Østrogenbehandling
Start dosis vil oftest være en af følgende
Tabl. Østradiol 2-4 mg dagligt
Østradiol plaster 75- 200 µg/24t
Østradiol gel 2-4 pump dagligt
Østradiol kutanspray 2-4 tryk dagligt

Patienter over 40-45 år eller patienter med øget tromboserisiko tilrådes transdermal østrogen behandling.

Målet er at opnå et østradiol niveau ca. mellem 0,24 og 0,40 nmol/l.

Patienten kontrolleres efter 3 og 6 måneder og dosis justeres. Herefter årlig kontrol.

Ved stigende alder og evt. andre konkurrerende lidelser kan dosis reduceres.

Antiandrogen behandling
Cyproteronacetat (Androcur®) 25 mg hver anden dag, evt. stigende til 25 mg dagligt
Behandlingen kan evt helt ophøre eller reduceres efter en årrække, men ophører altid hvis der foretages orchiectomi.
Cyproteronacetat øger potentielt risikoen for udvikling af brystcancer. Irreversibel lever cirrose og udvikling af meningeomer er rapporteret ved brug i høje doser.

Alternative anti-androgener:
Spironolakton, et kalium-besparende diuretikum med anti-androgen effekt. Virker både centralt og perifert, dosis 100-400 mg dgl. Kan anvendes i særlige situationer, men kræver kontrol af væske- og elektrolyt tal pga risiko for hyperkaliæmi. Der er beskrevet nyresvigt samt levertoksisitet som følge af brug.
GnRH-analog kan anvendes, men er dyr og kræver injektioner. Selektiv blokade af testosteron produktion i testikler.
Finasterid/flutamid anbefales normalt ikke. Primært perifer virkning (registreret indikation er mandligt hårtab samt prostata hypertrofi).
Behandlingen med anti-androgen ophører såfremt orchiectomi foretages.

Kontrol:
Subjektive og objektive effekter og evt. bivirkninger af behandlingen noteres. Tanner-score.

BT, puls, vægt, blodprøver(TX-kontrolpakke): Hgb, hæmatokrit, trombocytter, koag.tal, nyretal, leverprøver, FSH, LH, ftestosteron, østradiol, TSH, fT4, prolaktin, kolesterol, LDL, HDL, triglycerider.

Gynækologisk undersøgelse (hvis patienten har fået foretaget nedre kirurgi og ønsker det). Mange har problemer med agglutination af vagina. Endvidere kan der samle sig tørt sejt sekret i vaginaltoppen der kan give lugt gener. Kønssygdomme.

Efter CPR-nummer skift indgår patienten i det nationale mammografi screeningsprogram.

Efter langtidsbehandling og ved familiær disposition til osteoporose overvej BMD måling.

Ændring af CPR-nummer/juridisk kønsskifte
Økonomi – og Indenrigsministeriet [1] tildeler efter skriftlig ansøgning nyt personnummer til en person, som oplever sig som tilhørende det andet køn. Tildeling af nyt personnummer er betinget af, at den pågældende afgiver en skriftlig erklæring om, at ønsket om nyt personnummer er begrundet i en oplevelse af at tilhøre det andet køn, og at den pågældende efter en reflektionsperiode på 6 måneder fra ansøgningstidspunktet skriftligt bekræfter sin ansøgning. Det er endvidere en betingelse, at den pågældende er fyldt 18 år på ansøgningstidspunktet. Tildelingen er uafhængig af om personen modtager behandling med kønshormoner eller ønske kirurgisk kønsskifte.

* * *
Vejledningen hos Rigshospitalet.
Link til vejledningen hos Center for Kønsidentitet under punktet “Vejledninger”.

1. [Retur] “Økonomi – og Indenrigsministeriet”.
   Det er i 2019 ændret, så det er Social- og Indenrigsministeriet, som tildeler nyt personnummer.
   Bestemmelsen findes i Lov om Det Centrale Personregister (CPR loven).