Sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold. VEJ nr. 9060 af 16. august 2018.

Sundhedsstyrelsen udstedte den 16. august 2018 “Vejledning om sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold – VEJ nr. 9060 af 16. august 2018“.
Som noget nyt blev vejledningen også udgivet i en engelsksproget udgave.

Ændringerne består af ændring af bestemmelserne om kastration foranlediget af, at Sundhedsstyrelsen som hovedregel ikke mere skal give tilladelse til kastration i forbindelse med kønsskifte, og nogle grammatiske ændringer. Der er ikke ændringer, som vil have betydning for administrationen af vejledningen.

Den 17. august 2018 udsendte Sundhedsstyrelsen en meddelelse om den nye vejledning.
Denne nye vejledning afløser “Vejledning om udredning og behandling af transkønnede. VEJ nr. 9921 af 22. september 2017“.

Herunder gengives først den nye vejledning i sin helhed og derefter meddelelsen fra Sundhedsstyrelsen om vejledningen.
Da vejledningen indeholder en ordliste, er der ikke indsat links til Vidensbankens ordbog.

* * *
Direkte til vejledningen
Direkte til meddelelsen om vejledningen

* * *

1. Indledning
Det enkelte menneskes kønsidentitet kan være forskelligt fra det køn, der konstateres ved fødslen ud fra de medfødte kønskarakteristika, og fra de samfundsmæssige og kulturelle normer forbundet med det fødselstildelte køn.

Uoverensstemmelse mellem kønsidentitet og fødselstildelt køn kan hos den enkelte medføre et kønsligt ubehag med ønske om sundhedsfaglig hjælp til behandling, der tilsigter at stoppe udviklingen af eller ændre eksisterende kønskarakteristika.

Der er sundhedsfaglige opgaver forbundet med at hjælpe og understøtte den enkeltes kønsidentitet og kønsudtryk, herunder ved rådgivning og afklaring af kønsidentitetsspørgsmål samt ved afhjælpning af kønsligt ubehag gennem tilbud om behandling. Det er samtidig en sundhedsfaglig opgave at sikre lighed i sundhed ved at sikre hjælp til udredning og behandling af evt. somatisk eller psykisk lidelse, både generelt i sundhedsvæsenet og specifikt ved kønsmodificerende behandling.

Sigtet med denne vejledning er at sikre høj kvalitet og lige adgang til sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold. Sundhedsfaglig hjælp kan være rådgivning og støttende samtaler ved afklaring af kønsidentitet samt behandling, der hindrer udvikling af kønskarakteristika (stophormoner) eller ændrer disse (kønsmodificerende behandling med hormoner eller kirurgi). Psykosocial støtte er desuden en naturlig del af den samlede sundhedsfaglige indsats.

Det samlede sundhedsfaglige tilbud skal være helhedsorienteret, sammenhængende og tværfagligt.

2. Anvendelsesområde
Vejledningen præciserer den omhu og samvittighedsfuldhed, som læger og andet sundhedspersonale skal udvise i deres virke ved kønsidentitetsforhold som beskrevet i denne vejledning1). Vejledningen fastlægger rammerne for den samlede sundhedsfaglige indsats samt ansvarsfordelingen imellem de involverede sundhedspersoner2). Forhold vedr. Sundhedsstyrelsens specialeplanlægning berøres, men der henvises i den forbindelse til de til enhver tid gældende specialevejledninger, der kan findes på Sundhedsstyrelsens hjemmeside3). Vejledningen præciserer også den lægefaglige udredning og indstilling, der skal ligge til grund ved Sundhedsstyrelsens behandling af ansøgninger om kastration efter Sundhedslovens § 116. Denne vejledning omfatter ikke juridisk kønsskifte, som er reguleret i lov om Det Centrale Personregister4). Der henvises til en række øvrige regler og vejledninger, som kan være ændrede efter udstedelsen af denne vejledning, hvorfor disse bør tilgås direkte for afklaring af forhold beskrevet deri.

3. Generelt
Sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold er generelt omfattet af sundhedslovens bestemmelser om regionsrådets ansvar for sundhedsydelser. I det omfang behandlingen, herunder kirurgi, har som hovedformål at afhjælpe kønsligt ubehag ved uoverensstemmelse mellem fødselstildelt køn og kønsidentitet, er der ikke i juridisk forstand tale om kosmetisk behandling, som er defineret som behandling, hvor hovedformålet er at forandre eller forbedre udseendet.

Personer, der søger sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold, skal behandles på lige fod med andre. Det betyder let og lige adgang til sundhedsvæsenet, behandling af høj kvalitet, sammenhæng mellem ydelserne, valgfrihed, let adgang til information, et gennemsigtigt sundhedsvæsen og kort ventetid på behandling.

3.1. Respekt og inddragelse
Sundhedspersoner skal være særligt opmærksomme på, at mennesker med uoverensstemmelse mellem fødselstildelt køn og kønsidentitet kan være udsat for stigmatisering både i samfundet og ved kontakter med sundhedsvæsenet. Generelt i sundhedsvæsenet bør personalet undgå at fokusere på kønsidentitet, når den pågældende søger hjælp og behandling for andre forhold end kønsligt ubehag. Konkret skal det sundhedsfaglige personale vise hensyn og forhindre stigmatisering ved at bruge det kaldenavn og stedord, som personen selv ønsker anvendt, ligesom personens præferencer vedr. betegnelse af kropsdele m.v. skal respekteres.

I forbindelse med sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold skal personalet være særligt opmærksom på, at hjælpen gives med respekt for den enkeltes situation og præferencer og på en måde, der ikke stigmatiserer.

De sundhedsfaglige indsatser skal bygge på respekt, lydhørhed, rummelighed og fleksibilitet. Den enkelte skal betragtes som den bedste kilde til forståelse af personens ståsted og livssituation. Den sundhedsfaglige indsats skal gives i en ramme og atmosfære, hvor personen føler sig velkommen. Personalet skal være tilgængeligt, og det skal være muligt at få hjælp og støtte, når det er relevant.

Det enkelte menneskes værdier og perspektiv skal inddrages, så det samlede behandlingstilbud så vidt muligt tilrettelægges efter personens ønsker og forudsætninger. Personen skal sammen med de ansvarlige sundhedspersoner opsætte mål for det samlede udrednings- og behandlingsforløb, og tilbud bør forklares i et forståeligt, neutralt og respektfuldt sprog.

Kønsmodificerende behandling kan medføre betydelige fysiske og psykiske ændringer med både positive og negative sociale konsekvenser. Nogle ændringer kan være irreversible. Ved tilbud om kønsmodificerende behandling skal den sundhedsfaglige vurdering af behandlingsbehov (indikation) inddrage både den enkeltes ønsker og behov samt potentielle skadevirkninger ved behandlingen. Der skal gives information både om fordele og ulemper ved den tilbudte behandling. Herudover skal der gives information om andre behandlingsmuligheder, ligesom der skal tilbydes tid til refleksion.

3.2. Information og samtykke
Ved sundhedsfaglig hjælp til afklaring og udvikling af kønsidentitet samt til afhjælpning af kønsligt ubehag med stophormoner eller kønsmodificerende behandling, gælder de generelle regler om information og samtykke5). Det følger bl.a. heraf, at en behandling ikke må indledes eller fortsættes uden, at den pågældende har givet sit informerede samtykke, medmindre andet følger af lov eller bestemmelser fastsat i henhold til lov. Samtykkekravet understreger den enkeltes selvbestemmelsesret, og et samtykke til behandling er således personens frivillige accept af at ville modtage en bestemt tilbudt behandling.

Samtykket skal være baseret på fyldestgørende information og kræver derfor, at den enkelte forud for sin stillingtagen har modtaget den nødvendige og tilstrækkelige information om behandlingsmuligheder, risici m.v., og er i stand til at overskue konsekvenserne af sit samtykke. En person kan på ethvert tidspunkt tilbagekalde sit samtykke til behandling. Samtykket skal være givet til en konkret behandling, hvilket indebærer, at det skal være klart og utvetydigt, hvad samtykket omfatter, både ift. type af behandling, herunder behandlingsmetode og ift. formålet med behandlingen.

Informeret samtykke er et nødvendigt, men ikke tilstrækkeligt krav ved et sundhedsfagligt behandlingstilbud. Den læge, der er ansvarlig for behandlingen, har et selvstændigt fagligt ansvar for, at tilbuddet gives på baggrund af en konkret faglig vurdering af bl.a. den enkeltes behandlingsbehov (indikation), forventet gavn, mulige skadevirkninger og den aktuelle faglige viden og praksis på området. Lægen skal altid lade den enkeltes ønsker og præferencer indgå i sin vurdering, men den enkelte har ikke krav på specifikke behandlingstilbud, der ikke findes lægefagligt velbegrundede.

4. Faglige rammer
For regionale sygehuse og for offentligt finansierede sygehusydelser ved private aktører, fastsætter Sundhedsstyrelsen kriterier for og godkender varetagelse af specialfunktioner, som er beskrevet i de til enhver tid gældende specialevejledninger. Generelt udbyder speciallægepraksis kun offentligt finansierede sygehusydelser, når det specifikt er aftalt med regionerne.

Autorisationslovens bestemmelser om omhu og samvittighedsfuldhed, som præciseret i nærværende vejledning, gælder generelt, både for offentligt finansierede sygehusydelser, for sygesikringsfinansierede ydelser og for privatfinansierede ydelser ved speciallæge, privathospital, klinik m.v.

Behandling med stophormoner og kønsmodificerende behandling skal varetages af sundhedspersoner med erfaring og særlige kompetencer ift. rådgivning, udredning og behandling af kønsidentitetsforhold eller under supervision af sundhedspersoner med disse kompetencer.

Kompetencer ift. både somatiske, psykiske og sociale forhold er vigtige og både sygeplejersker, psykologer og speciallæger indenfor somatiske og psykiatriske specialer kan være relevante at inddrage i et tværfagligt team. Deltagelse af psykologer eller psykiatere i udredning og behandling betyder ikke, at de mennesker, der søger hjælp, opfattes som psykisk syge, ligesom deltagelse af læger fra somatiske specialer ikke betyder, at den, der søger hjælp, opfattes som somatisk syg.

De involverede sundhedspersoner skal have opdateret efteruddannelse i kønsidentitetsforhold og kønsmodificerende behandling, deltage i løbende sparring med andre sundhedspersoner med betydelig erfaring på området, deltage i faglige netværk, konferencer m.v. på både nationalt og internationalt niveau. Derudover skal de involverede sundhedspersoner deltage i kvalitetsudvikling og forskning på området. De involverede sundhedspersoner bør desuden løbende udbygge en bredere forståelse af kønsidentitetsforhold gennem bl.a. dialog med brugerrepræsentanter og orientering i den generelle samfundsmæssige debat.

4.1. Det multidisciplinære team (MDT)
Det samlede sundhedsfaglige tilbud skal være helhedsorienteret og sammenhængende, og forudsætter et stærkt tværfagligt samarbejde. Det tværfaglige team skal have veletablerede rammer for samarbejde, med klar ansvarsfordeling imellem de involverede sundhedspersoner og være forankret i et fast multidisciplinært team (MDT) med jævnlige konferencer.

En af speciallægerne i MDT skal have det overordnede ansvar for udrednings- og behandlingsforløb, men kan uddelegere dele af forløb til andet sundhedsfagligt personale, herunder sygeplejersker, psykologer og læger. Den forløbsansvarlige speciallæge skal sikre, at det samlede udrednings- og behandlingsprogram er helhedsorienteret og sammenhængende, at alle nødvendige dele udføres kompetent, og at det samlede forløb ikke forlænges unødigt.

Den forløbsansvarlige speciallæge skal sikre, at der løbende og ved behov afholdes MDT-konferencer med deltagelse af de involverede speciallæger og andet personale. I tilslutning hertil skal der løbende udarbejdes status over udrednings- og behandlingsforløbet. Da den væsentlige del af behandlingsindsatsen anvender somatiske behandlingsprincipper, vil det oftest være en speciallæge i pædiatri eller gynækologi og obstetrik, der varetager forløbsansvaret.

De organisatoriske og fysiske rammer skal understøtte en sammenhængende og helhedsorienteret indsats, der ikke stigmatiserer, f.eks. ved etablering af fysiske eller murstensløse tværfaglige kønsidentitetsklinikker. Med udgangspunkt i ovenstående kan kønsidentitetskliniker med fordel placeres i tæt relation til de relevante somatiske behandlingstilbud.

Ansvarsfordeling og specialkompetencer i teamet skal tilpasses efter indhold og kompleksitet. Ved udredning mhp. kønsmodificerende medicinsk behandling hos voksne og ved varetagelsen af denne skal teamet indeholde relevante speciallægekompetencer, herunder speciallæger i gynækologi og obstetrik eller intern medicin: endokrinologi. Det tværfaglige team skal desuden inddrage relevante kompetencer indenfor vurdering af psykosociale forhold, herunder psykologer og speciallæger i psykiatri med særlig erfaring og kompetencer.

Ved varetagelse af kønsmodificerende kirurgisk behandling hos voksne suppleres teamet med speciallæger i plastikkirurgi med særlige kompetencer samt i gynækologi og obstetrik m.v.

Ved varetagelse af udredning og behandling af kønsidentitetsforhold hos mennesker under 18 år skal teamet omfatte relevante speciallægekompetencer indenfor pædiatri (pædiatrisk endokrinologi, vækst og reproduktion) samt børne- og ungdomspsykiatri, idet varetagelse af denne målgruppe kræver helt særlige kompetencer og erfaring med børn og unges vækst og udvikling samt familiemæssige og sociale forhold m.v.

Både det samlede team og de enkelte sundhedspersoner skal opbygge og vedligeholde særlige kompetencer på området. Ud fra en generel betragtning af områdets kompleksitet og hensynet til faglig robusthed i teamet bør speciallæger, der varetager enten medicinsk eller kirurgisk behandling ved kønsidentitetsforhold, opstarte nye behandlingsforløb med en hyppighed, der sikrer, at der i gennemsnit ses mere end én enkelt ny patient pr. måned, hvilket svarer til et niveau på mindst 20 nye forløb om året. Sundhedsstyrelsen vil følge den faglige udvikling på området mhp., om der kan fastsættes mere præcise krav. For de offentligt finansierede sygehusydelser kan yderligere specifikke kriterier og krav til varetagelse indgå i Sundhedsstyrelsens sagsbehandling ved specialeplanlægning.

5. Rådgivning og støtte ved kønsidentitetsforhold
Den enkelte kan være uafklaret om egen kønsidentitet og behandlingsønske og derfor have behov for rådgivning og støtte fra de regionale kønsidentitetsklinikker, før der indledes et udrednings- og behandlingsforløb. I denne del af forløbet er det ikke en forudsætning, at den enkelte ses af en speciallæge, ligesom omfattende udredning af evt. somatisk og psykisk lidelse ikke er relevant. Såfremt afklaringen viser, at den pågældende har ønske om kønsmodificerende behandling, skal den videre udredning og behandling ikke forsinkes.

Rådgivning og støtte i den afklarende fase kan gives af både sundhedsfagligt og andet personale, herunder psykologer, socialrådgivere, læger og sygeplejersker m.v. og bør varetages af personale, der ikke er direkte involveret i evt. senere beslutningstagen om behandlingstilbud.

Kønsidentitetsklinikkerne skal tilbyde offentligt tilgængelig og opdateret information om både medicinske og kirurgiske behandlingsmuligheder ved kønsligt ubehag og om muligheder for rådgivning om psykosociale aspekter af kønsidentitetsforhold. Klinikkerne kan med fordel afholde regelmæssige åbne informationsmøder m.v.

6. Vurdering før behandling
Storhormoner og kønsmodificerende behandling er generelt en effektiv behandling af kønsligt ubehag, som få patienter fortryder. Som ved al behandling kan der være skadevirkninger. Før lægen kan iværksætte behandling, skal der foreligge en klar sundhedsfaglig vurdering og begrundelse (indikation). Derudover skal lægen afklare evt. sundhedsfaglige forbehold ved behandlingen (kontraindikationer), herunder faktorer der kan øge risikoen ved behandlingen eller gøre, at denne helt må frarådes.

Formålet med udredning er at afklare indikationer og kontraindikationer. Den lægefaglige vurdering af indikationer, f.eks. karakteren af kønsligt ubehag, skal beskrives i journalen, ligesom evt. tilstande og lidelser, der kan udgøre kontraindikationer, skal journalføres.

Om den pågældende har fået eller ønsker juridisk kønsskifte, er ikke en betingelse for at tilbyde relevant sundhedsfaglig behandling.

Psykiatrisk udredning er ikke en generel betingelse for sundhedsfaglig behandling ved kønsidentitetsforhold og skal kun foretages, når det er relevant og ud fra en konkret og individuel faglig vurdering. Standardiserede testmetoder af både somatiske og psykosociale forhold kan anvendes ud fra en konkret og individuel vurdering, i det omfang de er relevante og valide ift. formålet med udredningen, og anvendelsen ikke bidrager til øget stigmatisering.

7. Kønsmodificerende medicinsk behandling hos voksne
Ved udredning og kønsmodificerende medicinsk behandling af voksne skal der i det multidisciplinære team indgå en eller flere speciallæger i gynækologi og obstetrik samt i psykiatri. Afhængigt af lokale forhold kan en speciallæge i intern medicin: endokrinologi erstatte gynækologens funktion. Disse speciallæger skal have særlig erfaring og kompetencer på området. En af dem skal have det overordnede ansvar for udrednings- og behandlingsforløbet, men kan uddelegere dele af forløbet til andet sundhedsfagligt personale, herunder sygeplejersker, psykologer og læger.

7.1. Krav til udredning
Udredningsprogrammet skal omfatte en vurdering af den pågældendes kønsidentitetsforhold, herunder karakteren af kønsligt ubehag, samt en vurdering af, om der foreligger somatiske eller psykiske tilstande og lidelser, som kræver behandling forud for kønsmodificerende behandling eller kan kontraindicere hele eller dele af behandlingen. Indholdet af udredningsprogrammet tilrettelægges af den forløbsansvarlige speciallæge med udgangspunkt i den enkeltes situation og præferencer under hensyntagen til etableret faglig praksis, nationale og internationale faglige retningslinjer m.v.

Både den somatiske og den psykosociale del af udredningen skal stå i rimeligt forhold til formålet med udredningen og det ønskede behandlingsniveau. Kønsmodificerende medicinsk behandling hos voksne med afklaret kønsidentitet og uden kontraindikationer vil typisk ikke kræve et længere eller omfattende udredningsprogram.

Omfanget af det samlede udredningsprogram og de enkelte dele heraf skal i alle tilfælde tilpasses den enkeltes situation og præferencer, uden unødvendigt lange og fagligt ubegrundede forløbstider.

• At der er tale om kønsligt ubehag med ønske om kønsmodificerende medicinsk behandling
• At psykosociale forhold og psykosociale konsekvenser af potentielt irreversible forandringer er afklarede
• At kontraindikationer er afklarede, herunder at somatiske eller psykiske lidelser er afdækket og behandlet i relevant omfang
• At den pågældende er velinformeret om forventede effekter og mulige skadevirkninger ved behandlingen, herunder at forandringerne kan være irreversible, samt at der kan være varig påvirkning af reproduktion
• At der ud fra den enkeltes præferencer tilrettelægges et individuelt tilpasset opfølgningsprogram med henblik på løbende justering af behandlingen og vurdering af mulige skadevirkninger m.v., herunder i relevant omfang med løbende billeddiagnostiske og parakliniske undersøgelser samt støttende samtaler

Ud fra det fastlagte opfølgningsprogram kan vedligeholdelsesbehandlingen og kontrol eller dele af denne – ud fra en konkret og individuel vurdering ved den behandlingsansvarlige speciallæge ved MDT – varetages på lokalt sygehus, i speciallægepraksis eller hos egen læge (’shared care’). Justeringer af behandlinger som f.eks. ændring af dosis vil som regel kunne varetages decentralt i ’shared care’, men ved behov for ændringer af det fastlagte behandlings- og opfølgningsprogram skal der henvises til eller konfereres med speciallæge i MDT.

Der bør generelt udvises forsigtighed og anbefales tid til refleksion, hvis den pågældende netop er begyndt at udforske sin kønsidentitet, eller hvis det kønslige ubehag er nyopstået, episodisk eller kun i mindre grad påvirker den enkeltes samlede livssituation.

I udvalgte tilfælde kan det være nødvendigt at tilbyde kønsmodificerende medicinsk behandling uden at alle ovenstående kriterier er opfyldt, f.eks. ved overtagelse af iværksat behandling fra udlandet eller ved substitution af selvmedicinering. I sådanne tilfælde er den behandlingsansvarlige speciallæge ansvarlig for vurdering af indikationen og skal samtidig sørge for, at der sideløbende iværksættes relevant udredning og opfølgning.

Bestående psykisk eller somatisk lidelse er ikke i sig selv en kontraindikation mod kønsmodificerende medicinsk behandling. Afhængigt af lidelsens art og alvorlighed kan der være behov for behandling af lidelsen enten forud for eller samtidig med iværksættelsen af kønsmodificerende medicinsk behandling.

Somatiske kontraindikationer og forsigtighedsforhold ved kønsmodificerende medicinsk behandling med østrogener kan bl.a. være tromboembolisk risiko, cerebrovaskulær sygdom inkl. migræne, svær leversygdom, brystkræft m.v. Somatiske kontraindikationer og forsigtighedsforhold ved kønsmodificerende medicinsk behandling med androgener kan bl.a. være graviditet, ustabil koronarkarsygdom, hæmatokrit > 50 %, hormonfølsomme tumorer, meget svær akne m.v. Der er sjældent absolutte kontraindikationer ved kønsmodificerende medicinsk behandling.

Psykiatriske kontraindikationer og forsigtighedsforhold ved både medicinsk og kirurgisk kønsmodificerende behandling kan f.eks. være visse psykotiske tilstande eller autisme med særinteresse af relevans for behandlingen.

8. Kønsmodificerende kirurgi hos voksne
Kønsmodificerende kirurgi hos voksne omfatter indgreb på bryster og brystkasse (’øvre’ kirurgi) samt indgreb på kønsorganer (’nedre’ kirurgi). Der er generelt tale om irreversible destruktive og konstruktive kirurgiske indgreb på raske organer med betydelige både positive og negative, fysiske og psykiske forandringer.

Den kønsmodificerende kirurgiske behandling er forbundet med risiko for alvorlige og varige skadevirkninger, hvorfor kravene til lægens omhu og samvittighedsfuldhed generelt er skærpede, herunder kravene til vurdering af lægefaglige indikationer og kontraindikationer. Varigheden og karakteren af kønsligt ubehag samt resultaterne af tidligere kønsmodificerende behandling skal således nøje vurderes og sammenholdes med vurdering af evt. somatiske og psykiske lidelser og tilstande samt øvrige risikofaktorer, der kan kontraindicere kirurgi. De kirurgiske indgreb, der tilbydes, herunder deres type, omfang, rækkefølge og kombination m.v., skal følge etableret faglig praksis samt nationale og internationale faglige retningslinjer m.v. Ved anvendelse af nye behandlingsprincipper skal der sikres relevant og systematisk erfaringsopsamling og kvalitetssikring6).

Ved varetagelse af kønsmodificerende kirurgisk behandling af voksne skal teamet suppleres med mindst en speciallæge i plastikkirurgi med særlig erfaring og kompetencer på området. Der gælder i øvrigt de samme krav til forløbsansvarlig speciallæge, MDT-konferencer m.v., som er beskrevet ovenfor vedr. iværksættelse af kønsmodificerende medicinsk behandling. Øvrige specialer kan inddrages hvor relevant, f.eks. speciallæger i urologi.

Før iværksættelse af kønsmodificerende kirurgisk behandling skal der foreligge en aktuel udredning og vurdering som beskrevet i afsnittet om kønsmodificerende medicinsk behandling. Udredningen skal i relevant omfang suppleres med fysisk undersøgelse af bryst og kønsorganer, ligesom relevante fysiske og psykosociale forhold vedr. den pågældendes seksualitet og seksualliv skal være afdækket, og evt. fremtidige reproduktive ønsker skal være drøftet.

Kønsmodificerende kirurgi, der gives som offentligt finansieret sygehusydelse, er omfattet af Sundhedsstyrelsens gældende specialeplan. Efter vurdering og indstilling fra MDT kan udvalgte dele af et kirurgisk behandlingsforløb hos voksne varetages på hovedfunktionsniveau indenfor den til enhver tid gældende specialeplans rammer, f.eks. brystkirurgi og kastration.

På privathospitaler og -klinikker kan både medicinsk og kirurgisk behandling af voksne for egenbetaling varetages under hensyn til autorisationslovens bestemmelser om omhu og samvittighedsfuld som præciseret i nærværende vejledning vedr. kompetencer, tværfagligt samarbejde, helhedsorienteret vurdering af indikationer og kontraindikationer m.v.

• At der er tale om kønsligt ubehag med ønske om kønsmodificerende kirurgi på bryst eller brystkasse
• At psykosociale forhold er afklaret, herunder forhold vedr. seksualitet samt psykosociale konsekvenser af potentielt irreversible forandringer
• At varigheden og karakteren af det kønslige ubehag samt resultaterne af tidligere kønsmodificerende behandling er vurderet i tilstrækkeligt omfang og kan begrunde det kirurgiske indgreb
• At kontraindikationer og risikofaktorer er afklarede, herunder at somatiske eller psykiske lidelser er afdækket og behandlet i relevant omfang
• At den pågældende er velinformeret om forventede positive effekter samt mulige skadevirkninger ved behandlingen. Forventede forandringer bør visualiseres
• At den pågældende er velinformeret om forhold vedr. forebyggelse og opsporing af brystkræft

• At lovens betingelser for kastration er opfyldt, såfremt der tilbydes fjernelse af æggestokker eller testikler, og at der, hvis relevant, foreligger tilladelse til kastration jfr. afsnit 13
• At der er tale om kønsligt ubehag med ønske om kønsmodificerende kirurgi på kønsorganer
• At psykosociale forhold er afklarede, herunder forhold vedr. seksualitet samt psykosociale konsekvenser af potentielt irreversible forandringer
• At varigheden og karakteren af det kønslige ubehag samt resultaterne af tidligere kønsmodificerende behandling er vurderet i tilstrækkeligt omfang og kan begrunde det kirurgiske indgreb
• At kontraindikationer og risikofaktorer er afklarede, herunder at somatiske eller psykiske lidelser er afdækket og behandlet i relevant omfang
• At den pågældende er velinformeret om forventede positive effekter samt om mulige skadevirkninger ved behandlingen, herunder irreversible ændringer af forplantningsevnen, forandret seksualfunktion, risiko for utilfredsstillende funktionelt og kosmetisk resultat, risiko for varige gener fra urinveje m.v.
• At forventede forandringer er visualiseret med understregning af, at forandringerne er irreversible

• At der er tale om vedholdende og betydeligt kønsligt ubehag, som er fremkommet eller forværret ved pubertetens begyndelse og ledsaget af ønske om behandling
• At de psykosociale forhold er afklaret, herunder psykosociale konsekvenser af behandlingen
• At kontraindikationer og risikofaktorer er afklarede, herunder at somatiske eller psykiske lidelser er afdækkede og behandlet i relevant omfang
• At barnet eller den unge samt dennes forældre (værge) er grundigt informerede om og har samtykket til behandlingen, herunder oplyst om forventede effekter og mulige skadevirkninger. Det skal særligt understreges, at der er tale om nye behandlingsprincipper med begrænsede erfaringer
• At der tilbydes rådgivning og støtte til den unges afklaring af egen kønsidentitet
• At der tilrettelægges et individuelt tilpasset opfølgningsprogram med henblik på løbende justering af behandlingen med vurdering af effekter og mulige skadevirkninger, herunder vurdering af højdevækst, knoglesundhed, relevante løbende billeddiagnostiske og parakliniske undersøgelser m.v.

• Ansøgerens navn, bopælsadresse og CPR-nummer
• Hvilke kønskirtler der ønskes fjernet, hvor længe ønsket om kastration har bestået samt begrundelser for ønsket om kastration ud fra den enkeltes situation og kønsidentitetsforhold
• Hvem der har varetaget hidtidig udredning og kønsmodificerende behandling
• Tilladelse til at Sundhedsstyrelsen kan indhente udtalelse fra speciallæger ved det MDT, hvor udredning og kønsmodificerende behandling er varetaget samt – hvis relevant – tilladelse til at indhente udtalelse fra Retslægerådet

• En redegørelse for det samlede udredningsforløb, herunder væsentlige forhold i sygehistorien og væsentlige resultater af undersøgelser og vurderinger
• En beskrivelse af den kønsmodificerende behandling ansøger har modtaget, herunder type, varighed og resultat
• En vurdering af varighed og omfang af kønsligt ubehag og ønske om kastration
• En beskrivelse af den lægelige vejledning, der er givet vedr. kastrationsindgrebets beskaffenhed og direkte følger og om den risiko, der må antages at være forbundet med indgrebet
• En vurdering af ansøgers habilitet, herunder om ansøger vurderes at kunne overskue konsekvenserne heraf, herunder særligt en vurdering af sindssygdom, hæmmet psykisk udvikling og øvrige sjælelige forhold hos personen, som kan være relevante for Sundhedsstyrelsens vurdering jfr. reglerne i sundhedslovens §§ 110 og 111
• Øvrige sundhedsfaglige forhold, der vurderes relevante for Sundhedsstyrelsens behandling af ansøgningen

1. [Retur] Lovbekendtgørelse nr.990 af 18. august 2017. Bekendtgørelse af lov om autorisation af sundhedspersoner og om sundhedsfaglig virksomhed (autorisationsloven). Jfr. § 17.
2. [Retur] Lovbekendtgørelse nr. 191 af 28. februar 2018. Bekendtgørelse af sundhedsloven (sundhedsloven). Jfr. § 214.
3. [Retur] Sundhedslovens §§ 207-209, se også: Vejledning nr. 9053 af 27. januar 2014 om udmøntning af sundhedslovens § 208 om specialeplanlægning
4. [Retur] Lovbekendtgørelse nr. 646 af 2. juni 2017. Bekendtgørelse af lov om Det Centrale Personregister.
5. [Retur] Sundhedslovens kapitel 5, jfr. bekendtgørelse nr. 665 af 14. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. samt vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv.
6. [Retur] Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 11052 af 2. juli 1999 vedr. indførelse af nye behandlinger i sundhedsvæsenet.
7. [Retur] Bekendtgørelse nr. 834 af 27. juni 2014. Bekendtgørelse om kosmetisk behandling.
8. [Retur] Sundhedslovens § 17.
9. [Retur] Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 11052 af 2. juli 1999 vedr. indførelse af nye behandlinger i sundhedsvæsenet.
10. [Retur] Sundhedslovens §§ 82b og 87, se også § 21 i Bekendtgørelse nr. 293 af 27. marts 2017. Bekendtgørelse om ret til sygehusbehandling m.v.
11. [Retur] Sundhedslovens kapitel 33, se også: Bekendtgørelse nr. 957 af 28. august 2014. Bekendtgørelse om sterilisation og kastration.

* * *
[Indhold] Meddelelse om vejledning fra Sundhedsstyrelsen

Opdateret vejledning: Sundhedsstyrelsen skal ikke længere give tilladelse til kastration
Oprettet 17. august 2018

Det er ikke længere Sundhedsstyrelsen, der giver tilladelse til kastration som led i kønsskifte, og derfor er vejledningen om kønsidentitetsforhold blevet opdateret.

Siden 1. januar 2018 har patienter ikke skulle have Sundhedsstyrelsens tilladelse til kastration som led i kønsskifte. Beslutningen træffes nu som udgangspunkt af den ansvarlige speciallæge sammen med patienten efter faglig drøftelse med de øvrige speciallæger og fagpersoner.

Ved kastration forstås et indgreb, hvor testikler eller æggestokke fjernes eller varigt sættes ud af funktion. Kastration som led i kønsskifte kan foretages, når personen oplever kønsligt ubehag og derfor har et ønske om kønsmodificerende behandling.

Opdateringen af vejledningen sker alene som følge af de nye regler om kastration, og formålene med vejledningen er derfor de samme. Som noget nyt udgives vejledningen nu også i en engelsk udgave.

”Med udgivelsen af vejledningen i 2017 fik vi sat nogle nye rammer for den sundhedsfaglige udvikling på området, da vi bl.a. pegede på, at behandlingsforløbet bør forankres i de somatiske specialer og understregede vigtigheden af det tværfaglige teamsamarbejde. Opdateringen af vejledningen ændrer altså ikke på vores ønsker og krav til behandlingen,” siger Sundhedsstyrelsens direktør Søren Brostrøm og tilføjer:

”Samtidig håber vi, at den nye engelske udgave kan få budskabet endnu bredere ud til både patienter og sundhedsprofessionelle og på den måde skubbe yderligere på den faglige udvikling af området.”

Udover at få flyttet forankringen af det sundhedsfaglige team fra psykiatrien til de somatiske specialer har vejledningen og styrelsen i sit arbejde også fokus på ventetider, kvalitet i behandlingen, adgang til tilbud, herunder geografisk nærhed mv.

”Vi ved, at der kan gå tid, før patienterne kan mærke effekten af en ny vejledning, fordi den først skal implementeres ude i sundhedsvæsenet. Derfor arbejder vi også på at flytte området i den rigtige retning gennem løbende dialog med regioner, fagfolk og selvfølgelig patienter og pårørende”, slutter Søren Brostrøm som samtidig understreger, at der også er tale om et nødvendigt kulturskift i sundhedsvæsenets tilgang til kønsidentitetsforhold

Den opdaterede vejledning erstatter den tidligere vejledning nr. 9921 af 22. september 2017 om sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold.

* * *
Vejledningen hos Retsinformation.
Dansk version af vejledningen hos hos Sundhedsstyrelsen i pdf-format.
Engelsk version af vejledningen hos hos Sundhedsstyrelsen i pdf-format.
Meddelelse om vejledningen hos Sundhedsstyrelsen.