Standards of Care – Version 6 af 2001 i dansk oversættelse.

The Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association’s
Omsorgsstandard (Standards Of Care) for kønsidentitets uregelmæssigheder.
6. udgave – februar 2001.
Oversat af Ib Vestergård, Århus den 28. februar 2003.

Tidligere revisioner 1980, 1981, 1990 og 1998. 1. udgave 1979.

Standards of Care. Version 7 udkom den 25. september 2011. Findes ikke i dansk oversættelse.
The Harry Benjamin International Gender Dysphoria Association har skiftet navn til: World Proffessional Association for Transgender Health – WPATH.

Indhold:

Indledende koncepter
Epidemiologiske overvejelser
Diagnostisk nomenklatura
Den mentale sundhed
Diagnosticering og behandling af børn og unge
Psykoterapi blandt voksne
Påkrævet hormonel terapi for voksne
Virkning af hormonel behandling af voksne
Erfaringer fra det virkelige liv
Kirurgi
Brystkirurgi
Genital kirurgi
Opfølgning efter indgreb
Oversætterens epilog

[Til top] 1. Indledende koncepter
Formål med omsorgsstandard
Hovedformål er at fastlægge en international konsensus for den psykiatriske, psykologiske, medicinske og kirurgiske varetagelse af kønsidentitets problemer.
Professionelle kan bruge dette dokument i forståelsen af de parametre indenfor hvilke de kan yde hjælp til patienter som opfylder disse betingelser. Personer med kønsidentitets problemer, deres familier og de relevante sociale institutioner kan bruge materialet i forståelsen af de professionelle behandleres arbejde. Som læser skal man være bevidst om den begrænsede viden på området og mulighederne for yderligere videnskabelig forskning i fremtiden.

Behandlingens overordnede målsætning
Den generelle målsætning med psykoterapeutisk, endokrin, eller kirurgisk behandling af personer med kønsidentitets problemer er at maksimere personens psykiske velvære og muligheder for selvrealisation.

Omsorgens standarder er kliniske retningslinier
Hensigten er at yde fleksible retningslinier for behandlingen af personer med kønsidentitets problemer. De skal ses som minimumskrav, der kan tilpasses til individuelle behandlinger. Kliniske afvigelser fra disse retningslinier kan forekomme betinget af patientens anatomiske, sociale eller psykologiske særpræg. Ligeledes kan de fraviges ved en avanceret professionel behandling af en banal situation eller ved forskningsrelaterede behandlinger.

Afvigelser fra retningslinierne skal ske bevidst med fuld forklaring overfor patienten og med fuld dokumentation, således at beskrivelsen kan anvendes i eftertiden på såvel kort som langt sigt.

Den kliniske tærskel
Når bekymringer, usikkerhed og spørgsmål om kønsidentitet bliver dominerende i personens liv og blokerer en harmonisk kønsidentitets udvikling er en klinisk tærskel overskredet.

Uformelt betegnes situationen som kønsidentitets problem, transseksualitet m.m. [Oversætters bemærkning: Original.tekst.angiver en yderligere mangfoldighed af uformelle navne]. Problemet kan manifestere sig fra børnehave alderen og helt op i alderdommen og kan antage mange former.

Sammen afspejler de utilfredshed med kønsrolle såvel som kroppens sekundære kønskarakterer, og omverdenens kønsrelaterede forventninger.

Når sådanne utilfredse personer opfylder specificerede kriterier fra en af de to officielle nomenklaturaer (se side 3 øverst) kan de betragtes som havende kønsidentitets problemer. Sådanne personer overskrider endnu en tærskel – de udtrykker et vedvarende ønske om en kirurgisk forandring af deres krop.

De officielle nomenklaturaer:

The International Classification of Diseases-10 (ICD-10)
Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders-Fourth Edition (DSM-4).

Der findes to primære segmenter med kønsidentitets problemer – biologiske mænd og biologiske kvinder
Patientens køn er altid en signifikant faktor i administrationen af kønsidentitets problemer Behandlere må betragte hvert køns biologiske, sociale, psykologiske og økonomiske dilemmaer separat.
Fælles for alle patienter er nødvendigheden af at følge omsorgsstandarden.

[Til top] 2. Epidemiologiske overvejelser

Udbredelse. Da den medicinske verden blev bekendt med kønsidentitets problemer som fænomen, var det første perspektiv identifikationen af kandidater til kønsskifteoperation.
Som erkendelsen udviklede sig blev det også klart for behandlerne at ikke alle, heller ikke personer med et umiddelbart identificerbart kønsidentitets problem, var kandidater til kønsskifteoperation.

De tidligste estimater over antallet af transseksuelle var 37.000 mænd og 107.000 kvinder. [Oversætters bemærkning. Originalteksten oplyser ikke om dette tal er på verdensplan, ligesom man ikke angiver yderligere stratificering]. Den nyeste undersøgelse fra Holland [Oversætters bemærkning: Originalteksten mangler årstal og yderligere referencer] af det transseksuelle segment i hele populationen kønsidentitets problemer viste 11.900 mænd og 30.400 kvinder. Fire observationer, som endnu ikke er videnskabeligt dokumenteret, peger på en endnu større udbredelse af fænomenet. Begrundelsen for dette skal findes indenfor observationer af følgende segmenter:

1. Angst, depression, bipolar forstyrrelse, identitets forstyrrelse, grænsepsykose eller andre kønsbestemte uregelmæssigheder.
2. Nogle mandlige transvestitter. Transseksuelle. Homoseksuelle af begge køn.
3. Nogle personers kønsidentitets problemer flyder under og over den kliniske tærskel
4. Kønsidentitets problemer blandt biologisk fødte kvinder synes at være relativt usynlige for omverdenen, specielt for videnskaben og psykiatrien.

Kønsidentitets problemernes natur og deres historie
Ideelt set ville data omkring problematikken med kønsidentitets problemer også indeholde alle behandlingsformer, hvilket ikke er tilfældet. En undtagelse er påvisningen af at de fleste drenge og piger vokser fra deres ønsker om at tilhøre det modsatte køn og at leve i dets rolle.
Efter diagnosen kønsidentitets problemer er fastlagt, indeholder den terapeutiske tilgang til problemet tre elementer eller faser, undertiden betegnet tredelt terapi.

Denne terapi kan opdeles i:

1. Oplevelsen af at leve som det ønskede køn
2. Indtagelse af det ønskede køns hormoner
3. Operation med henblik på ændring af genitalier og andre kønsspecifikke karakteristika

Fem, mindre videnskabeligt funderede, observationer hindrer lægerne i alene at foreskrive den tredelte terapi. Disse er:

1. Patienten vælger spontant, trods omhyggelig diagnose, at opgive sit forehavende
2. Patienten vælger at indrette sig på anden måde med sine kønsidentitets problemer, hvorved kirurgisk og hormonelt indgreb kan undgås.
3. Patienten får løst sit kønsidentitets problem gennem psykoterapi
4. Nogle klinikker har en uforklarlig høj fortrydelsesrate.
5. Antallet af patienter, der ikke passer til den tredelte terapi, skifter markant fra studium til studium.

Mange patienter med kønsidentitets problemer vil ønske alle tre elementer i den tredelte behandling.

Det typiske forløb af behandlingen er:
1) Leve som det modsatte køn 2) Operation

Alternativt:
1) Leve som det modsatte køn 2) Hormonbehandling 3) Operation.

For nogle biologisk fødte kvinder kan den foretrukne rækkefølge være:
1) Hormonel behandling 2) Brystoperation 3) Erfaring fra det virkelige liv.

Diagnosen kønsidentitets problemer indbyder til en vifte af terapeutiske muligheder. Kun en af disse er identisk med den tredelte terapi. Efterhånden har behandlerne erkendt, at ikke alle patienter med kønsidentitets problemer ønsker eller behøver alle disse 3 elementer.

Verdens kulturelt betingede forskelle i kønsidentitetsforskelle
Uanset om epidemiologiske studier fastslår, at kønsidentitets problemer eksisterer i nogenlunde samme udstrækning over hele verden, er det givet at kulturelle forskelle fra det ene land til det andet betinger den enkeltes adfærd. Desuden varierer mulighederne for behandling, holdningerne til fænomenet, de økonomiske omkostninger m.m. kraftigt fra sted til sted.

I de fleste lande rammes kønsskifte mere af moralsk betingede indvendinger end af medfølelse. Der er dog markante eksempler på f.eks. åndelige ledere, som ikke møder fordømmelse.

[Til top] 3. Diagnostisk nomenklatura

Det kliniske arbejdes fem elementer
Professionel behandling af patienter med kønsidentitets problemer indebærer mindst et af følgende elementer:

Diagnosticering
Psykoterapi
Erfaring i det virkelige liv
Hormonel behandling
Kirurgisk behandling

Nomenklaturaens udvikling
Udtrykket transseksuel indgik i professionel og offentlig terminologi i 1950’erne. Udtrykket definerer en person som aspirerer til eller faktisk lever i det modsatte køns rolle. Dette uanset kirurgisk indgreb eller brug af hormoner.

I 1960’erne og 1970’erne har lægerne brugt udtrykket ægte transseksuel. Den ægte transseksuelle var anset som en person med et karakteristisk træk af atypisk kønsidentitets udvikling. Det forudsættes at personen vil opnå et forbedret liv efter en behandling som kulminerer i et kirurgisk indgreb.

Ægte transseksuelle forudsattes at have:

1) Træk fra det modsatte køn som blev udtrykt i adfærd under barndom, ungdom og voksenalder
2) Minimal eller ingen seksuel tilskyndelse til at klæde sig som det fysiologiske køn
3) Ingen heteroseksuel interesse for deres fysiologiske køn.

Ægte transseksuelle kunne være af begge køn. Der blev skelnet mellem ægte transseksuelle mænd og mænd, som via en maskulin udvikling nåede til erkendelsen af et ønske om kønsskifte.

Troen på den ægte transseksuelle mandlige identitet forsvandt, da man erkendte at sådanne patienter sjældent fandtes og at nogle af de oprindelige “ægte transseksuelle” havde forfalsket deres historier så de passede til disse tidlige teorier.

Den ægte transseksuelle kvindelige identitet skabte aldrig diagnostisk usikkerhed, mest fordi patient historierne var relativt ensartede og fordi adfærd, som afveg fra kønnets normale adfærd, som f.eks. at klæde sig som det modsatte køn, forblev uset af behandlerne.

Udtrykket “kønslig dysfunktion syndrom” (“Gender Dysphoria Syndrome”) [Oversætterens bemærkning: Jeg kender ikke det korrekte danske udtryk] blev senere antaget som en midlertidig definition af et tilstedeværende kønsidentitets problem. Man afventede at psykiatrien udviklede en officiel nomenklatura.

Diagnosticeringen af transseksualitet blev indført i DSM-3 i 1980 for individer med kønsidentitets problemer, som havde vist mindst 2 års ubrudt interesse for at skifte deres fysiske og sociale køns status. Andre med kønsidentitets problemer kunne diagnosticeres som havende kønsidentitets problemer (ungdom) eller kønsidentitets problemer (voksenalder).

Andre diagnoser kunne være “non transseksuel” “forstyrret kønsidentitet” eller ikke specificeret, engelsk akronym = GIDNOS. Denne terminologi blev i det store og hele ignoreret af medierne, som brugte ordet “transseksuel” i flæng om en hvilken som helst person som ønskede at skifte hans/hendes fysiologiske og sociale køn.

DSM-4
I 1994 udskiftede DSM-4 komiteen diagnosen transseksualitet med diagnosen kønsidentitets problemer. Afhængigt af deres alder skulle personer med en stærk og vedvarende identifikation med det modsatte køn og en tilsvarende modvilje i forhold til deres kønsrolle diagnosticeres som havende barndomsrelaterede kønsidentitets problemer. (302.6)

Ungdom eller voksenalder
(302.85) For personer, som ikke opfyldte disse kriterier, anvendtes diagnosen “ikke nærmere specificeret kønsidentitets problem”. (GIDNOS)(302.6). Denne kategori omfattede en mangfoldighed af individer, blandt andet sådanne, som kun ønskede kastration eller amputation af penis – altså ikke brystudvikling. De som ønskede hormon behandling og brystamputation uden genital rekonstruktion. Personer født med begge køns karakteristika. Endvidere de, som havde forbigående stress relateret transvestit adfærd, samt de, som havde en betragtelig modvilje mod at opgive deres kønsidentitet.

Patienter med den engelske diagnose GID eller GIDNOS skulle stratificeres i henhold til deres seksuelle orientering mod henholdsvis mænd, kvinder, begge køn eller ingen af kønnene.
Denne stratifikation var tænkt som en hjælp i valget af rette terapi. Den var ikke tænkt som vejledning i beslutningen om behandling.

Mellem offentliggørelsen af DSM-3 og DSM-4, begyndte man at anvende udtrykket “transseksuel” på forskellig måde. Nogle brugte udtrykket ikke værdiladet om patienter med afvigende kønsidentitet – altså ikke i nogen betydning af “psykisk afvigende”. Nogle brugte det uformelt om personer med kønsidentitets problemer uanset disses art og natur. Transseksuel er ikke én formel diagnose, men mange. Såvel professionelle som lægmænd, fandt dette uformelle udtryk lettere at bruge end den formelle diagnose “ikke nærmere specificeret kønsidentitets problem”.

ICD-10
ICD-10 giver nu fem diagnoser for kønsidentitets problemer (F64) (se side 8 øverst):

Transseksualitet (F64) har 3 kriterier:
1. Ønsket om at leve som det modsatte køn og at være accepteret som tilhørende dette. Dette ledsages som regel af ønsket om at have en krop der er i så nær overensstemmelse som muligt med det ønskede køns karakteristika. Målet søges opnået gennem kirurgisk og hormonel behandling.
2. Den transseksuelle identitet har været til stede i mindst 2 år.
3. Uregelmæssigheden er ikke et udslag af anden mental eller kromosomal afvigelse.

Transvestisme (F64) har 3 kriterier:
1. Personen bærer det modsatte køns klædedragt i den hensigt at opnå en midlertidig identitet som det modsatte køn.
2. Skiftet i klædedragt er ikke seksuelt motiveret.
3. Personen har ikke noget ønske om permanent at tilhøre det modsatte køn.

Kønsidentitets problemer fra barndommen (64.2) har særskilte kriterier for drenge og piger.

Piger:
1. Patienten viser intenst og vedvarende ubehag ved at være pige og har et konkret ønske om at være en dreng (her ses helt bort fra kulturelt betingede fordele ved at tilhøre det modsatte køn)
2. Et af følgende kriterier skal være opfyldt:a. Vedvarende modvilje mod at gå i pigetøj og tilsvarende krav om at gå i drengetøj.
b. Vedholdende modvilje mod anatomisk udvikling i kvindelig retning, som udtrykt i mindst en af følgende 3 manifestationer:
b1. En forventning om at hun har eller vil få en penis.
b2. Modvilje mod vandladning i siddende stilling.
b3. Tilkendegivelser af at hun ikke ønsker at udvikle bryster eller få menstruation

3. Pigen har endnu ikke nået puberteten
4. Uregelmæssigheden har varet i mindst 6 måneder.

Drenge:
1. Patienten viser intenst og vedvarende ubehag ved at være dreng og har et konkret ønske om at være en pige (her ses helt bort fra kulturelt betingede fordele ved at tilhøre det modsatte køn)
2. Et af følgende kriterier skal være opfyldt:a. Patienten viser en vedvarende modvilje mod at være en dreng. Han har et ønske om at være en pige. I sjældnere tilfælde insisterer han på at være en pige. (ikke kun være i en kvindelig rolle)
b. Drengen nærer en forventning om at han vil vokse op som kvinde
c. Han finder sin penis og sine genitalier frastødende og forventer at de vil forsvinde
d. Han finder det bedre ikke at have penis og genitalier

3. Drengen har endnu ikke nået puberteten.
4. Uregelmæssigheden har varet i mindst 6 måneder.

Andre kønsidentitets problemer (F64.8) har ikke specifikke kriterier.
Kønsidentitets problemer, uspecificerede, har ikke specifikke kriterier.

En af de foregående to diagnoser kan anvendes på de som opfylder betingelserne for at være det modsatte køn.

Formålet med DSM-4 og ICD-10 er at vejlede i behandling og forskning. Forskellige professionelle grupper skabte disse nomenklaturer gennem vedtagelser på forskellige tidspunkter. Der er en forventning om at forskelle i systemerne vil blive mindre i fremtiden. På nuværende tidspunkt er de specifikke diagnoser mere baseret på et klinisk rationale end på en videnskabelig forskning.

Er kønsidentitets problemer udtryk for mentale problemer?
For at kunne diagnosticeres som en mental uregelmæssighed, må et adfærdsmønster medføre et føleligt handicap eller en personlig mental lidelse for individet. DSM-4 og ICD-10 har defineret hundredvis af mentale uregelmæssigheder som varierer i styrke, varighed, udvikling, svigtende funktionsevne og mulighed for helbredelse.

Fastlæggelsen af kønsidentitets problemer som en mental uregelmæssighed giver ikke ret til stigmatisering eller til at fratage patienten hans eller hendes borgerlige rettigheder. Brugen af en formel diagnose er ofte af betydning i arbejdet med at tilbyde forbedret livskvalitet i form af mere effektive fremtidige behandlinger.

[Til top] 4. Behandlerne

Behandlernes 10 opgaver
De tilbagevendende opgaver for de behandlere som beskæftiger sig med patienter med kønsidentitets problemer vil være:

1. At stille en præcis diagnose over patientens kønsidentitets problemer.
2. At stille en præcis diagnose over patientens psykiske følgelidelse og sørge for disses nødvendige behandling.
3. At rådgive patienten om behandlings-muligheder og disses følgevirkninger.
4. At involvere sig i psykoterapi
5. At sikre sig patientens egnethed og parathed for hormonel og kirurgisk terapi
6. At foretage formelle indstillinger til medicinske og kirurgiske kolleger.
7. At dokumentere patientens relevante historie i en skriftlig indstilling.
8. At indgå kollegialt i en professionel behandlergruppe
9. At vejlede omverdenen om kønsidentitets problemer
10. At lave opfølgende arbejde for tidligere patienter med kønsidentitets problemer.

Voksen specialisten
Den professionelle behandler som beskæftiger sig med kønsidentitets problemer hos voksne må som grundlag have almindelig lægelig kompetence indenfor diagnosticering og behandling af mentale og emotionelle uregelmæssigheder.
Klinisk erfaring kan forekomme indenfor alle relevante discipliner, f. eks. psykologi, psykiatri, socialt arbejde rådgivning eller pleje. Følgende anbefales som minimums krav til special kompetence indenfor området kønsidentitets problemer:

1. Doktorgrad eller tilsvarende i adfærds videnskab. [Oversætters bemærkning: Den oprindelige tekst tager sit udgangspunkt i amerikanske forhold. Direkte oversættelse vil være meningsforstyrrende og er derfor udeladt, hvorfor tilnærmelse til danske forhold er foretaget]
2. Særlig uddannelse og kompetence indenfor DSM-4/ICD-10 kønsidentitets problemer på avanceret niveau.
3. Dokumenteret uddannelse og praktisk erfaring i psykoterapi
4. Løbende uddannelse i behandlingen af kønsidentitets problemer. Denne skal inkludere deltagelse i professionelle konferencer, arbejdsgrupper, seminarer og deltagelse i forskning relateret til emner omkring kønsidentitets problemer

Børnespecialisten
Behandleren som yder terapi til et barn eller teenager med kønsidentitets problemer skal være uddannet i børnepsykiatri. Behandleren skal være kunne behandle ordinære problemer hos børn og unge. Disse krav modsvarer kravene stillet til voksenbehandlere.

Forskellen mellem modtagelighed og parathed
Omsorgsstandarden anbefaler, at der stilles krav om modtagelighed for hormoner og kirurgisk indgreb. Såfremt patienten ikke opfylder disse krav om modtagelighed, bør patienten ikke ønske hormonel eller kirurgisk behandling.

Et eksempel på krav om modtagelighed er at personen skal leve som det foretrukne køn på fuld tid i 12 måneder før der foretages genitalt kirurgisk indgreb.

For at imødekomme dette krav må behandleren dokumentere at patienten, i denne periode, har opnået erfaring fra det virkelige liv. At opfylde parathedskriterierne – yderligere konsolidering af den fremvoksende kønsidentitet, forbedret mental tilstand i den nye eller bekræftede identitet – er mere kompliceret, thi dette hviler på behandlerens og patientens skøn.

Den professionelle behandlers relationer til den ordinerende læge og kirurgen.
Behandleren som anbefaler hormonel og kirurgisk terapi, deler det juridiske og etiske ansvar for sin beslutning med den læge som foretager indgrebet. Hormonel behandling kan ofte fremkalde nervøsitet og depression hos patienten, hvis den ikke understøttes af psykisk relateret medicinering.

Nogle patienter behøver psykisk medicin som en integreret del af den hormonelle og / eller kirurgiske behandling. Den professionelle behandler forventes at kunne anlægge denne vurdering og at kunne tilse, at patienten bliver ordineret den rette medicinering.

Tilstedeværelsen af psykiske lidelser fører ikke nødvendigvis til hormonel eller kirurgisk behandling, men nogle diagnoser indebærer vanskelige behandlings dilemmaer og kan forsinke eller fremskynde brugen af anden behandling.

Den professionelle behandlers dokumentation for hormonel behandling eller kirurgisk indgreb.
Dokumentationen skal indeholde følgende:
1. Patientens generelle personlige karakteristika
2. De indledende og følgende diagnoser for patientens kønsrolle, seksualitet og andet med psykiatrisk relevans
3. Varigheden af de professionelle relationer inkluderer den type psykoterapi eller evaluering som patienten har undergået.
4. Krævede modtageligheds kriterier som er blevet opfyldt og behandlerens rationale for hormonel og kirurgisk behandling.
5. Redegørelse for i hvilken udstrækning patienten til dato har fulgt omsorgs-standarden og sandsynligheden for fremtidig overensstemmelse med denne.
6. Bekræftelse af hvorvidt behandleren er del af en arbejdsgruppe indenfor området kønsrolleproblematik.
7. Bekræftelse af behandlerens villighed til verifikation af de fremsatte udsagn.

Opfyldelsen af omstående punkter giver den hormondocerende læge og kirurgen en vigtig grad af sikkerhed for at den psykiatriske behandler er kompetent på området kønsidentitets problemer.

En indstilling påkrævet for iværksættelse af hormonbehandling eller brystoperation
En dokumentation fra en psykiater, indeholdende ovenstående 7 punkter, stilet til en læge som vil være ansvarlig for patientens lægelige behandling, er tilstrækkeligt for iværksættelse af hormonbehandling eller henvisning til brystkirurgi (eksempelvis brystfjernelse, bryst rekonstruktion eller brystforstørrelse)

To indstillinger påkrævede for genital kirurgi
Genital kirurgi for biologiske mænd vil omfatte kastration, fjernelse af penis, dannelse af klitoris, dannelse af skamlæber, dannelse af vagina. For biologiske kvinder vil den omfatte fjernelse af livmoder, æggeleder, vagina, dannelse af pung, penis, indsættelse af testikel attrapper.

Det ideelle vil være, hvis psykiatere følger disse aktiviteter og periodisk rapporterer til disse processer som del af en arbejdsgruppe, som også består såvel andre psykiatere som ikke psykiatriske læger. Et brev til en genitalkirurg vil generelt være tilstrækkeligt med psykiateres underskrift.

Mere almindeligt er dog indstillinger fra psykiatere som arbejder alene, uden kolleger med erfaring indenfor kønsidentitets problemer. Fordi de, som arbejder alene, ikke har de samme muligheder som de kolleger, der arbejder sammen med specialister på området kønsidentitets problemer, er to indstillinger påkrævede for at operative indgreb kan iværksættes.

Hvis den første indstilling er fra en dr.med. [oversætterens bemærkning: Masters Degree oversættes her med dr. med., da dette er det nærmeste man kommer denne engelsk / amerikanske grad] skal den anden være fra en psykiater, som kan evaluere den psykiske tilstand efter indgrebet.

Hvis den første indstilling er fra patientens psykiater skal det andet være fra en person, som kun har spillet en evaluerende rolle for patienten. Begge indstillinger forventes at dække samme emne. Mindst den ene skal være en omfattende rapportering. Forfatteren til den anden indstilling kan nøjes med at skrive et kort resumé og udtrykke sin tilslutning til indstillingen.

[Til top] 5. Vurdering og behandling af børn og unge

Fænomenologi
Kønsidentitets problemer hos børn og unge er anderledes end hos voksne. De har en hurtig og dramatisk udvikling, dette såvel fysisk, som psykisk og seksuelt. Kønsidentitets problemer hos børn og unge er komplekse.

Den unge kan opleve hans eller hendes fænotype køn som uforeneligt med hans eller hendes egen følelse af kønsidentitet. Intense problemer opleves ofte, især i pubertets årene og de følges ofte med følelsesmæssige og adfærdsmæssige problemer. Der er en større spredning og variation i materialet, især blandt børn i præpuberteten.
Kun få af de unge bliver transseksuelle, medens mange udvikler en homoseksuel orientering.

Almindelige tegn på kønsidentitets problemer blandt børn og unge er et fastslået ønske om at være det modsatte køn, at bære det modsatte køns klædedragt, interesse for lege og legetøj som hører til det ønskede køn. Barnet undgår og afviser lege der normalt forbindes med dets køn. Det foretrækker legekammerater af det ønskede køn. Det kan ikke lide kroppens kønsspecifikke dele og funktioner. Diagnosen kønsidentitets problemer stilles hyppigst hos drenge.

Fænomenologisk er der en kvalitativ forskel på den måde børn og unge viser deres køns- og kønsrolleproblem. Fra falsknerier til andre psykiske problemer. Falske forestillinger om deres krop eller køn kan resultere i psykotiske tilstande. Disse kan skelnes fra kønsidentitets problemer. Kønsidentitets problemer i barndommen er ikke de samme som de man finder i voksenalderen og de fører ikke nødvendigvis til sidstnævnte. Desto yngre barnet er desto mere usikker er konklusionen, ligesom personligheden lettere lader sig forme.

Psykologiske og sociale indgreb
En børnepsykiaters opgave er at give professionel behandling, som stort set omfatter følgende retningslinier:

1. Anerkendelse af kønsidentitetsproblemet. Accept og fjernelse af hemmeligheds-aspektet kan give en betragtelig lettelse.
2. Adgangen skal udforske natur og karakteristika i barnets eller den unges kønsidentitet. Der skal skabes en komplet psykodiagnostisk og psykiatrisk beskrivelse. En komplet beskrivelse omfatter en evaluering af familiesituationen, fordi andre følelsesmæssige og adfærdsmæssige problemer er meget almindelige og uafklarede problemer i barnets omverden ofte er tilstedeværende.
3. Terapien skal fokusere på forbedring af barnets liv, herunder årsager som er medvirkende til situationen. Den skal medvirke til at reducere ulemperne ved barnets oplevelse af kønsidentitets problemer og andre vanskeligheder. Barn og familie skal hjælpes med de vanskelige beslutninger, som er nødvendige for at hjælpe barnet til at antage en kønsrolle svarende til dets faktiske kønsidentitet. Dette inkluderer spørgsmål som hvorvidt andre skal oplyses om barnets situation og hvordan andre personer i barnets liv skal reagere. Herunder hvorvidt barnet skal bruge navn og klædedragt tilhørende det modsatte køn. De skal også støttes i forståelsen for usikkerhed og frygt i relation til barnets kønslige udtryk og i hvordan man bedst håndterer disse problemer. Professionelle netværk kan være meget nyttige i bestræbelserne på at finde brugbare løsninger på disse problemer.

Fysisk indgreb
Før nogen fysisk intervention overvejes skal en udstrakt udforskning af psykologiske, familiemæssige og sociale emner foretages. Fysisk intervention skal indgå i sammenhæng med den unges udvikling. Den unges kønsidentitet kan udvikle sig hurtigt og uventet. Et ungdommeligt skift mod det ydre køn kan ske primært for at behage familien og behøver ikke at afspejle et permanent skift i kønsidentiteten. Identitetsopfattelsen i ungdommen kan være meget fast og give sig stærke udtryk. Dette giver et falsk indtryk af uigenkaldelighed. En mere flydende opfattelse kan vende tilbage på et senere tidspunkt. Af disse grunde skal uigenkaldelige indgreb udskydes så længe det er klinisk forsvarligt.
Den unge kan lægge stort pres på omgivelserne for fysisk indgreb. I sådanne tilfælde skal omgivelserne ikke være eftergivende.

Fysiske indgreb falder indenfor tre kategorier eller trin:
1. Fuldt genkaldelige indgreb. Disse omfatter hormonelle indgreb som har til formål at undertrykke produktionen af østrogen hhv. testosteron. Konsekvensen er en forsinket pubertetsudvikling.
2. Delvist genkaldelige indgreb. Dette omfatter hormonelle indgreb som hhv. maskuliniserer eller feminiserer kroppen. Kirurgiske indgreb kan være en del af denne kategori.
3. Uigenkaldelige indgreb = kirurgiske indgreb.

En anbefalet procedure er at holde mulighederne åbne mellem de to første trin. At bevæge sig fra et trin til et andet bør ikke ske før der har været tilstrækkelig tid for den unge og dennes familie til at vurdere de fulde virkninger af tidligere indgreb.

Fuldt genkaldelige indgreb
Unge vil være modtagelige overfor pubertets forsinkende hormoner så snart de pubertetsbetingede forandringer er indtruffet. For at den unge og dennes forældre kan træffe en uformel beslutning om forsinkelse af puberteten, anbefales det at den unge får lov at opleve pubertetens begyndelse som den opleves af hans / hendes biologiske køn. Hvis det af kliniske grunde skønnes at være bedst for patienten at gribe ind tidligere skal dette foretages med pædiatrisk endokrinologisk rådgivning og med mere end én psykiatrisk vurdering.

To målsætninger begrunder dette indgreb:

A. At opnå tid til yderligere at udforske kønsidentiteten og andre psykoterapeutiske udviklingsmæssige aspekter
B. At lette overgangen hvis den unge fortsat fysiologisk og socialt ønsker at skifte køn.

For at forsinke den unges pubertet, må følgende krav være opfyldt:
1. I løbet af barndommen må den unge have udvist et intenst adfærdsmønster i retning af det modsatte køns adfærd og normer samt en modvilje mod forventet kønsrollebetinget adfærd.
2. Modviljen mod sit køn og den dertil knyttede rolle er tydeligt vokset ved pubertetens indtræden.
3. Familien er indforstået med behandlingen og tager del i denne

Biologisk fødte af hankøn skal behandles hormonelt, således at testosteron udviklingen dannelsen blokeres. Biologisk fødte af hunkøn skal behandles tilsvarende således at udviklingen af østrogen og progesteron udviklingen blokeres og menstruation standses.

Delvist genkaldelige indgreb
Unge må være modtagelige overfor maskulinisering hhv. feminisering gennem hormonel behandling når de er 16 år, så vidt muligt med forældrenes samtykke. I mange lande er 16 år den personlige myndighedsalder for medicinsk beslutning og kræver således ikke forældrenes samtykke.

Psykiatrisk medvirken er en nødvendighed for tretrins behandling i ungdommen. For implementeringen af erfaringen med at leve som det ønskede køn eller hormon behandlingen må den psykiatriske behandler have kontakt med patienten og dennes familie i mindst seks måneder. Medens antallet af behandlinger i denne periode afhænger af behandlerens skøn, er det meningen at den hormonelle behandling og den praktiske erfaring med at leve som det ønskede køn løbende skal vurderes og revideres.

I tilfælde hvor patienten er begyndt at leve som det ønskede køn, skal behandleren arbejde nært sammen med patienten og dennes familie. Forløbet skal løbende evalueres.

Uigenkaldelige indgreb
Kirurgiske indgreb skal ikke udføres straks ved voksenalderens indtræden eller umiddelbart efter mindst to års praktisk erfaring med at leve som det ønskede køn. Aldersgrænsen på 18 år skal ses som en mulighed og ikke som en selvstændig indikation for et aktivt indgreb.

[Til top] 6. Psykoterapi blandt voksne

Grundlæggende observation.
Mange voksne med kønsidentitets problemer finder bekvemme, effektive, måder at leve på. Disse livsformer omfatter ikke foran nævnte trepunkts plan. Medens nogle personer evner at løse problemerne på deres egen måde, kan psykoterapi for andre være meget nyttig i fremkaldelsen af den erkendelses- og modningsproces, som danner grundlag for personens livskvalitet.

Psykoterapi er ikke et absolut krav for tretrins behandling
Ikke alle voksne med kønsidentitets problemer behøver psykoterapi som forudsætning for hormonbehandling, erfaring fra det virkelig liv, hormoner eller kirurgisk indgreb. Individuelle programmer varierer i den grad, at de kan omfatte psykoterapeutisk behandling.

Når behandlerens indledende behandling fører til en anbefaling af psykoterapi, skal han specificere behandlingens målsætning og vurdere dens hyppighed og varighed. Der er ikke noget påkrævet mindstemål for antallet af psykoterapeutiske behandlinger forud for hormon behandling, erfaringer fra det virkelige liv eller kirurgiske indgreb. Begrundelserne for dette er følgende:

1. Der er stor forskel på patienternes evne til at nå de samme mål på den samme tid.
2. Fastlæggelsen af et minimums antal behandlinger har en tendens til at virke som en hindring for virkelig mulighed for personlig udvikling.
3. Psykiateren kan være en væsentlig støtte for patienten under alle kønsskiftets faser. Individuelle programmer kan kræve et fastlagt minimum af behandlinger og konsultationer eller et minimums antal måneder.

Den behandler, som forestår den indledende evaluering, behøver ikke at være psykiater.
Hvis et medlem af en behandler gruppe ikke er psykiater, skal gruppens psykiater informeres skriftligt om patientens behandling med henblik behandlingens næste trin.

Psykoterapiens mål
Psykoterapien bringer ofte lys over flere muligheder, som patienten hidtil ikke har overvejet. Den betoner nødvendigheden af at sætte realistiske mål for arbejde og relationer, ligesom den søger at definere og belyse de konflikter som måtte have undergravet patientens muligheder for en stabil tilværelse.

Den terapeutiske relation
Etableringen af et tillidsfuldt forhold til patienten er behandlerens første skridt mod et godt resultat. Under den indledende diagnosticering følges dette sædvanligvis med en kompetent, upartisk, udforskning af patientens kønsrolle.

Andre emner bør udskydes til det senere tidspunkt, hvor patienten har oplevet behandlerens interesse og forståelse for hans / hendes kønsidentitets problemer. Fra et ideelt synspunkt er behandlerens arbejde et arbejde med hele patientens kompleksitet.

Terapiens målsætning er hjælpe patienten til at leve bedre med sin kønsidentitet og at kunne håndtere ikke kønsrolle relaterede problemstillinger. Behandleren hjælper ofte patienten til at forøge sin arbejdsevne og evnen til at oprette eller vedligeholde støttende relationer. Også når disse mål er nået, skal behandleren drage omsorg for at ingen uddannelsesmæssig, psykoterapeutisk, medicinsk eller kirurgisk behandling udsletter alle patientens oprindelige kønsmæssige erfaringer.

Psykoterapeutiske processer
Psykoterapi defineres som en række interaktive kommunikationer mellem en terapeut, som er vidende om hvorledes mennesker lider følelsesmæssigt og hvorledes dette kan behandles, og en patient som oplever et følelsesmæssigt ubehag.

En typisk psykoterapeutisk behandling varer 50 minutter. De psykoterapeutiske behandlinger omfatter en udviklingsmæssig proces. De muliggør patienten at opnå forståelse for sin historie og sine problemer, ligesom urealistiske idéer og irrelevant adfærd kan identificeres. Meningen med psykoterapien er ikke at kurere patientens kønsidentitets problemer. Dets traditionelle mål er på langt sigt at give patienten et stabilt liv med realistiske muligheder for gode resultater i relationer til andre mennesker, i uddannelse, arbejde og udtryk for sin oplevede kønsidentitet. Dette modsat en tilværelse præget af kønsidentitets problemer, der oftest skaber problemer på disse områder.

Behandleren må gøre sig det klart at det er patientens ret at vælge mellem mange muligheder. Patienten kan i forløbet forsøge sig med alternative muligheder. Ideelt set er psykoterapi en samarbejdende behandlingsform. Behandleren må forvisse sig om at patienten forstår hvad modtagelighed og parathed indebærer, da et samarbejde er nødvendigt for at definere patientens problemer og for at opnå fremskridt i arbejdet med dem. Samarbejde kan forebygge at parterne kører fast, fordi behandleren nytteløst fastholder en anbefaling og patienten fra en dybtfølt mistro ikke frit kan dele tanker, følelser, begivenheder og relationer.

Patienten må drage fordel af psykoterapien på ethvert stadium i sin kønsrolleudvikling. Dette omfatter også tiden efter operation, hvor de fysiske hindringer for oplevelsen af den følte kønsidentitet er bortfjernet. Patienten kan risikere fortsat at føle et ubehag og mangel på evne til at leve optimalt i den nye kønsrolle.

Antagelse af kønsrolle og dermed forbundne muligheder
De i det følgende opsummerede aktiviteter og processer, har i forskellige kombinationer, hjulpet folk til at finde en højere livskvalitet. Disse tilpasninger kan opstå spontant eller under terapiens forløb. Det at patienten finder nye tilpasninger betyder ikke at han eller hun ikke på et senere tidspunkt kan vælge hormon terapi, erfaring fra det virkelige liv eller genital operation.

Aktiviteter biologiske mænd:
1. Antager uden modvilje, kønsneutralt eller kvindeligt, undertøj.
2. Kropslige forandringer som: Fjernelse af kropsbehåring ved teknisk metode, mindre plastikkirurgiske indgreb.
3. Ændring i personlig pleje, garderobe og mundtlig udtryksform

Aktiviteter biologiske kvinder:
1. Antager uden modvilje, kønsneutralt eller mandligt. Undertøj.
2. Kropslige forandringer som: Opbinding af bryster, ændring af kropsform gennem sport, som f.eks. vægtløftning, anlæggelse af kunstigt skæg.
3. Kunstig udfyldning af underbukser med eller uden penis attrap.

Aktiviteter begge køn:
1. Erfarer om transseksuelle fænomener fra: Støttegrupper, netværk, kommunikation med ligestillede over Internet, studium af nærværende materiale, læsning af relevant populær- og faglitteratur om lovformelige rettigheder m.h.t. arbejde, relationer og offentlig fremtræden som det modsatte køn.
2. Deltagelse i det ønskede køns fritidsaktiviteter
3. Lever episodisk som det modsatte køn.

Processer:
1. Accept af personlige homo- eller biseksuelle fantasier og tilsvarende adfærd (orientering) som forskellig fra kønsidentitet og kønsrolle aspirationer.
2. Accept af nødvendigheden af varetagelse et arbejde, forståelse for børns følelsesmæssige behov, varetagelse af en opgave i parforholdet eller forståelsen for ikke at måtte være et vedvarende problem for andre medlemmer af familien.
3. Indpasning af mandlig / kvindelig køns bevidsthed i hverdagslivet.
4. Identifikation af forhold der øger længslen efter at den modsatte identitet, således at disse effektivt kan kontrolleres. Som eksempler kan nævnes: Bedre personlig beskyttelse, selvassertion, faglige kvalifikationer til avancement på arbejdspladsen og evnen til at skabe relationer til andre mennesker.

[Til top] 7. Krav til hormonbehandling for voksne

Begrundelser for hormon behandling
Behandling med det modsatte køns hormoner spiller en vigtig rolle i den anatomiske og psykiske forvandlingsproces for omhyggeligt udvalgte voksne med kønsidentitets problemer. Hormoner er ofte medicinsk nødvendige for et godt liv i det nye køn. De forbedrer livskvaliteten og begrænser de psykiske problemer, som ofte følger af manglende behandling. Når psykiatere giver androgen til biologisk fødte kvinder og østrogen, progesteron og testosteron blokerende midler til biologisk fødte mænd, føler og fremtræder disse i højere grad som medlemmer af det ønskede køn.

Egnetheds kriterier
Som følge af deres medicinske og sociale risici må doseringen af hormoner ikke tages let.

De 3 egnethedskriterier
1. Aldersgrænse 18 år
2. Påviseligt kendskab af hvad hormoner kan bevirke medicinsk og hvad de ikke kan. Kendskab til de risici og muligheder som hormonbehandling indebærer.
3. enten A. En dokumenteret erfaring af at leve som det modsatte køn i mindst 3 måneder forud for indtagelsen af hormoner.
B. En psykoterapeutisk periode af en længde som fastsættes af behandleren efter den indledende periode (sædvanligvis er denne på mindst 3 mdr.)

Under særlige omstændigheder er det acceptabelt at give hormoner til patienter som ikke har fuldført kriterium 3 – for eksempel for at lette tildelingen af overvåget brug af hormoner af kendt kvalitet. Dette som alternativ til indtagelse af hormoner købt på det sorte marked eller ukontrolleret indtagelse af hormoner.

Paratheds kriterier
1. Patienten har opnået en styrkelse af sin kønsidentitet gennem psykoterapi eller ved at leve som det ønskede køn.
2. Patienten har gjort fremskridt ved beherske andre identificerede problemer som fører til forbedring eller fortsat stabil mental sundhed. Dette omfatter også tilfredsstillende kontrol med sådanne problemer som sociopati, misbrug, psykoser og selvmordsforsøg.
3. Patienten er indstillet på at indtage hormoner på forsvarlig måde.

Hormonbehandling til personer som hverken ønsker operation eller erfaring fra det virkelig liv?
Dette er forsvarligt ved diagnosticering og psykoterapi med en professionel behandler, som følger de ovenfor angivne minimumstandarder. Hormonbehandling kan give en væsentlig lettelse til patienter, som ikke ønsker at leve som det modsatte køn eller gennemgå operation. For nogle patienter kan hormonbehandling alene give tilstrækkelig lettelse for symptomerne, så behovet for yderligere foranstaltninger bortelimineres.

Hormonbehandling af fængslede
Fængslede som modtager behandling for kønsidentitets problemer bør fortsætte med at modtage relevant behandling efter gældende retningslinier under hele fængslingen. Ligeledes bør afsoningen ske under hensyntagen til deres specielle situation og risiko for repressalier fra medfanger. [Oversættelse forkortet i forhold til original tekst side 12 afsnit 2].

[Til top] 8. Hormonbehandlingers virkninger på voksne

Der kan gå indtil 2 års vedvarende behandling før hormonernes fulde virkning viser sig. Arvelige egenskaber begrænser vævenes modtagelighed og kan ikke overvindes ved forøget behandling. Virkningsgraden skifter fra person til person.

Hormonernes ønskede virkning
Biologisk fødte mænd, som er behandlet med østrogen, kan realistisk set forvente brystudvikling og nogle omfordelinger af kroppens fedt i retning af en kvindelig krop. Overkroppens styrke formindskes. Huden blødgøres. Kropsbehåring bortfalder. Skaldethed aftager eller forsvinder. Frugtbarhed aftager. Testikler formindskes. Færre erektioner. De fleste af disse forandringer er genkaldelige, dog vil brystforstørrelsen ikke aftage fuldstændigt efter afbrudt behandling.

Biologisk fødte kvinder som er behandlet med testosteron kan forvente følgende forandringer: Dybere stemme, forstørret klitoris, lettere aftagende bryststørrelse, forøget hårvækst på krop og i ansigt, skaldethed som en mand. Genkaldelige behandlinger inkluderer forøget styrke på overkroppen, forøget vægt, ændret adfærdsmønster overfor andre, større seksuel interesse, lavere tærskel for seksuel ophidselse. Formindskede fedtdepoter omkring hofterne.

Mulige negative bivirkninger
Patienter med medicinske problemer eller risiko for hjertelidelser er udsat for større risiko for alvorlige eller farlige bivirkninger af behandling med hormoner fra det modsatte køn. Bivirkninger kan også ramme cigaret rygere, overvægtige, folk i høj alder, patienter med hjertelidelser, for højt blodtryk, blodpropper, kroniske sygdomme, visse endokrine afvigelser. Derfor tåler ikke alle behandling med hormoner fra det modsatte køn.

Hormoner kan dog også tilføre forbedringer. Derfor må der i hvert enkelt tilfælde anlægges et skøn i samråd med såvel patienten som den ordinerende læge.

Bivirkninger hos biologisk fødte mænd som er behandlet med østrogen og progestin kan være at de er mere udsatte for blodpropper, ufrugtbarhed, vægttab, følelsesmæssige udsving, lever sygdomme, galdesten [Oversætterens bemærkning: Den oprindelige tekst opremser en lang række lidelser, som den hormonelt behandlede er disponeret for. Oversættelsen nævner kun en del af disse risici].

Bivirkninger hos biologisk fødte kvinder som er behandlet med testosteron kan være ufrugtbarhed, udslet, forøget kønsdrift, risiko for udvikling af levesygdomme. [Oversætterens bemærkning: Den oprindelige tekst opremser en lang række lidelser, som den hormonelt behandlede er disponeret for. Oversættelsen nævner kun en del af disse risici].

Den ordinerende læges ansvar
Hormoner skal ordineres af en læge. Behandlingen skal både før og under forløbet overvåges forsvarligt at kyndig lægelig og psykiatrisk myndighed. Patienter som ikke forstår kravene om modtagelighed og parathed og som ikke kender de til grund liggende principper skal oplyses forsvarligt. Dette vil være en god regel for arbejdet med kønsidentitets problemer.

Den læge som ordinerer hormonbehandling og lægelig overvågning behøver ikke at være specialist i endokrinologi, men skal være kyndig i relevante medicinske og psykologiske aspekter i behandlingen af patienter med kønsidentitets problemer.
Efter en gennemgribende journalskrivning, psykisk undersøgelse og laboratorie-undersøgelse skal lægen igen overveje hormonbehandlingens mulige virkninger og bivirkninger, herunder risici for alvorlige livstruende konsekvenser. Patienten må selv være i stand til at vurdere fordele og risici ved behandlingen. Patienten skal have mulighed for svar på spørgsmål ligesom patientens accept af lægelig overvågning af behandlingen er påkrævet. Journaliseringen skal indeholde skriftlig dokumentation som afspejler diskussion af fordele og ulemper ved hormon behandling.

Læger har vidtstrakt handlingsfrihed til at vælge hvilke hormonpræparater, de måtte ønske at ordinere og hvilke måder de ønsker at administrere dem overfor den enkelte patient. Der er mulighed for oral indtagelse, for injektion og for transdermal indtagelse. Brugen af trans-dermal indtagelse bør overvejes for mænd over 40 år, for de som lider af blodpropper eller som har lidt af venøs blodprop. Transdermalt testosteron er nyttigt for kvinder som ikke ønsker injektioner. I fravær af andre medicinske, kirurgiske eller psykiatriske muligheder skal den grundlæggende medicinske overvågning omfatte: Fortløbende fysiske undersøgelser relateret til virkninger og bivirkninger, vital målinger før og efter behandlingen, vejninger og laboratorieundersøgelser. Såvel hormonelt, som ikke hormonelt, behandlede patienter skal screenes for bækkenlidelser.

De som modtager østrogen, skal som minimum modtage en forbehandling med gratis måling af testosteron niveau, faste glukose, levertest, en komplet blodundersøgelse med gentagelse efter 6 og 12 måneder og derefter en årlig gentagelse. En prolactin måling skal foretages og gentages efter 1, 2 og 3 år. Hvis hyperprolactemi ikke forekommer i dette tidsrum er yderligere målinger ikke nødvendige. Biologisk fødte mænd, som gennemgår østrogen behandling, skal undersøges for brystkræft og opmuntres til rutinemæssig selvundersøgelse.
Med alderen skal de undersøges for prostata kræft.

For de som modtager androgener, skal laboratorieundersøgelsen mindst bestå af en leverundersøgelse forud for behandlingen og en komplet blodundersøgelse med gentagelse efter 6 måneder, 12 måneder og derefter hvert år.
En årlig leverundersøgelse bør overvejes. Kvinder der har fået fjernet bryster og som har brystkræft i familien bør undersøges for denne sygdom.

Læger kan give deres patienter en kort, skriftlig, redegørelse som angiver at personen er under lægeligt opsyn, der inkluderer kønsskifterelateret hormon behandling. Under disse tidlige faser i hormon- behandlingen bør patienten opfordres til altid at bære denne redegørelse på sig til forklaring for politi og andre myndigheder.

Reduktion i hormondoser efter kønsskifte
Østrogen doser hos opererede patienter kan ofte nedsættes med 33 – 50 % og stadig have den ønskede virkning. Nedsættelse af testosteron dosering bør overvejes under hensynstagen til risikoen for knogleskørhed. Livsvarig vedligeholdelsesbehandling er sædvanligvis påkrævet for alle kønsskifte patienter.

Hormonmisbrug
Nogle modtager hormoner uden recept. Dette kan ske via venner, familiemedlemmer og apoteker i andre lande. Hormoner indtaget uden lægeligt opsyn kan udsætte patienten for en stor medicinsk risiko. Personer som indtager lægeligt ordinerede hormoner har undertiden indtaget supplerende mængder af illegale hormoner uden lægens vidende.
Psykiatere og receptudstedende læger bør forebygge sygdom ved at advare mod sammenblanding med ordinerede doser. Det er en etisk pligt for læger at afvise behandling af patienter som ikke overholder den foreskrevne behandling.

Andre mulige fordele ved hormoner
Når hormonbehandling tolereres medicinsk, skal den gå forud for et hvilket som helst kirurgisk indgreb. Tilfredsstillende virkning af hormonerne styrker patientens identitet som det ønskede køn og bidrager yderligere til processens udvikling.

Utilfredshed med hormonernes virkninger kan signalere ambivalens overfor kirurgiske indgreb.

Hos biologisk fødte mænd fører hormonbehandlingen ofte til brystudvikling, som gør brystimplantering overflødig. Nogle patienter som modtager hormonbehandling, vil ikke ønske genitale eller andre kirurgiske indgreb.

Brugen af antiandrogener og sequentuel terapi
Antiandrogener kan bruges som ekstra behandling af biologisk fødte mænd, som modtager østrogen. Dette vil ikke altid være nødvendigt.

Hos nogle patienter vil antiandrogener mere grundlæggende undertrykke produktionen af testosteron, hvilket muliggør en lavere dosering af østrogen når dettes bivirkninger er forudset.

Udviklingen til kvinde kræver ikke efterfølgende behandling. Bestræbelser på at efterligne den menstruelle cyklus gennem ordinering af afbrudt østrogen behandling eller erstatning af østrogen med progesteron i en del af måneden er ikke nødvendigt for at opnå kvindelig udvikling.

Enighed på baggrund af indsigt
Hormonel behandling bør kun gives til de som er i stand til at give deres samtykke.
Dette defineres som personer, der har den fornødne indsigt og myndighed til selv at deltage i de lægelige afgørelser. For unge kræves accept fra forældre eller værge. Denne accept gives på baggrund af erhvervet fornøden viden. [Oversætterens bemærkning: Af sproglige grunde er dette afsnit redigeret og tilpasset danske forhold].

Reproduktions muligheder
Samtykke indebærer at patienten er indforstået med at hormonbehandling begrænser frugtbarheden og at fjernelsen af kønsorganer udelukker muligheden for reproduktion.
Der er kendte tilfælde, hvor patienter har modtaget hormon behandling og operation og som senere har fortrudt deres tabte evne til at få genetisk relevante børn. De psykiatere, som anbefaler hormon behandling og de læger som ordinerer denne, bør drøfte perspektiverne med patienten før hormon behandlingen sættes i gang.

Især biologiske mænd som ikke allerede har fået børn, bør oplyses om sædbanker og opmuntres til at bruge disse.

Biologisk fødte kvinder har ikke samme muligheder, bortset fra nedfrysning af befrugtede æg.
Imidlertid bør de oplyses om de foreliggende muligheder, inkl. nedfrysningen. Hvis andre muligheder vil foreligge, bør de oplyses om disse.

[Til top] 9. Erfaring fra det virkelig liv

Som sådan defineres den fulde accept af en ny eller mere udviklet rolle eller præsentation af kønsrolle i hverdagen. Erfaringen fra det virkelig liv er grundlæggende for overgangen til den kønsrolle som er i overensstemmelse med patientens oplevede kønsidentitet.

Da det at skifte sin kønsidentitet har omgående og dybe virkninger i patientens personlige og sociale liv, skal beslutningen træffes med bevidsthed om dens familiemæssige, arbejdsmæssige, medmenneskelige, uddannelsesmæssige, økonomiske og juridiske konsekvenser

De professionelle behandlere har et ansvar for at drøfte disse forudsigelige konsekvenser med deres patienter. Forandring af kønsrolle og fremtoning kan medføre diskrimination på arbejdsmarkedet, skilsmisse, problemer i ægteskabet og begrænsning i mulighederne for samkvem med børn. Disse er alle kendsgerninger, som må ses i øjnene for at den nye kønsidentitet kan blive vellykket. Følgerne kan være ganske forskellige fra hvad patienten forestillede sig før han / hun begyndte at drage erfaringer fra det virkelige liv. Det er dog ikke alle forandringer der er negative.

Erfaring fra det virkelige liv – parametre
Når læger vurderer kvaliteten af patientens erfaring fra det virkelige liv som det ønskede køn, vurderes følgende opnåede færdigheder:
1. At kunne opretholde hel- eller deltidsansættelse på en arbejdsplads
2. At kunne fungere i et studium
3. At kunne påtage sig frivillige aktiviteter i den nære omverden.
4. At kunne fungere i en blanding af 1 – 3
5. At kunne antage et (lovligt) fornavn fra det ønskede køn.
6. At kunne dokumentere at andre end behandleren, er bekendt med at patienten fungerer som det ønskede køn.

Erfaring fra det virkelige liv versus test af funktion i det virkelige liv
Selvom behandlerne kan anbefale et liv som det ønskede køn, er det patientens eget ansvar at beslutte hvordan og hvornår. Nogle påbegynder fasen med at skulle leve og fungere som det ønskede køn, men erkender, at livet som den ønskede identitet ikke er til deres bedste.

Nogle behandlere fremstiller tilværelsen i det virkelige liv som den ultimative afprøvning. Hvis det lykkes for patienten, bliver denne bekræftet som “transseksuel”, men hvis patienten beslutter sig for ikke at forsætte, bliver diagnosen “har vist ikke været”.

Dette ræsonnement er en forvirring af de kræfter, som skaber en vellykket udvikling fra kønsidentitets problemer. Erfaringerne fra det virkelige liv afprøver patientens beslutsomhed, evnen til at fungere som det ønskede køn og værdien af social, økonomisk og psykologisk støtte. Den hjælper patienten og behandleren i deres valg af den videre fremgangsmåde. Diagnosen, som altid er åben for revision, rummer en anbefaling til patienten af at påbegynde det virkelige liv. Når positive erfaringer med dette er indhentet, kan behandleren og patienten i fællesskab begynde at tale om næste skridt.

Fjernelse af skæg og anden uønsket hårvækst fra mand til kvinde patienten
[Oversætterens bemærkning: Dette afsnit bygger på forældede metoder og er derfor ikke oversat]

[Til top] 10. Kirurgi

Kønsskifteoperation er effektiv og lægeligt indikeret i alvorlige tilfælde af kønsidentitets problemer
Hos patienter med diagnosen transseksualitet eller alvorlige kønsidentitets problemer har operation sammen med hormonbehandling og erfaring fra det virkelige liv som det ønskede køn vist sig effektivt.

Et terapeutisk regime, som foreskrevet og praktiseret, blandt kvalificerede behandlere er lægeligt begrundet og tilsvarende nødvendigt. Kønsskifte er ikke “eksperimentelt”, “et valg”, “kosmetisk” eller en “mulighed” i dette ords meningsfulde betydning. Det repræsenterer en meget effektiv og forsvarlig behandling af transseksualitet eller grundlæggende kønsidentitets problemer

Etiske spørgsmål omkring kønsskifteoperation
Af etiske grunde afviser mange, der iblandt også dele af lægeverdenen, kønsskifteoperation som middel mod kønsidentitets problemer. I almindelig kirurgisk praksis fjernes organer for at genoprette forstyrrede funktioner eller ændringer foretages af kosmetiske grunde.

Hos patienter med ønsket om at få kønsskifteoperation, forventes disse betingelser ikke at være opfyldt for at operation kan finde sted. Det er vigtigt, at behandleren kan leve med, at man i sådanne tilfælde forandrer normale anatomiske strukturer. For at forstå hvordan operation kan lette det psykiske ubehag hos patienten med diagnosen kønsidentitets problemer, skal behandleren lytte til patienten og dennes historie og dilemma. Den etisk betingede modvilje mod “frem for alt ikke at ville skade” skal respekteres og imødegås med muligheden for at lære af patienten og dennes psykiske pres med at leve med dybe kønsidentitets problemer.
Det er uetisk at benægte egnethed for kønsskifteoperation eller hormonbehandling alene på grund af blodinfektioner som HIV, hepatitis B eller C, etc.

Kirurgens relation til psykiater og den hormonordinerende læge
Kirurgen er ikke bare en tekniker som skal udføre en konkret opgave. Kirurgen er del af det lægehold, som deltager i en langsigtet proces. Patienten nærer ofte en yderst positiv hengivenhed overfor kirurgen, som ideelt set vil være deltager i en langtidsomsorg. Som følge af sin ansvarlighed overfor patienten, må kirurgen forstå den diagnose, som har ført til at patienten er blevet indstillet til operation. Kirurgen må have lejlighed til langvarig samtale med patienten for at sikre sig at denne kan drage fordel af indgrebet.

Ideelt set må kirurgen være i samarbejde med de øvrige læger, som har været involveret i patientens såvel psykologiske som medicinske sagsbehandling. Dette mål opnås bedst ved at kirurgen er del af en tværfaglig styregruppe med speciale i kønsidentitets problemer. Men, det er langtfra alle steder at sådanne styregrupper er nedsat.

Sidst, men ikke mindst, må kirurgen være forvisset om, at de hormonordinerende instanser er kompetente på området kønsidentitets problemer. Dette afspejler sig ofte i den dokumentation som de har udfærdiget. Da falske beskrivelser er forekommet, skal kirurgen personligt henvende sig til mindst en af de implicerede psykiatere, for at få skrivelsen verificeret.

Forud for alle kirurgiske indgreb skal kirurgen have dokumentation for alle patientens medicinske data. Virkningerne på lever og andre organer skal efterforskes. Dette arbejde kan kirurgen udføre alene eller i samarbejde med lægefaglige kolleger. Da tidligere tilstande kan komplicere genitalforandrende indgreb, skal kirurgen også være kompetent til at stille en urologisk diagnose. Journalen skal indeholde skriftlig dokumentation som bekræfter forsvarligheden af det påtænkte indgreb.

[Til top] 11. Brystkirurgi

Brystforstørrelse og -amputation er samme type indgreb. Der er en mangfoldighed af indikationer og begge indgreb kan opnås af offentligheden. Indikationerne kan variere fra kosmetiske til kræft. Da brysterne er en central sekundær kønskarakter, er indgreb vedrørende brysternes størrelse og tilstedeværelse ikke del af den juridiske definition af køn og kønsrolle. Ligeledes er disses udseende ikke en forudsætning for individets reproduktion. Brystoperationer bør dog udføres med samme forbehold som påbegyndelsen af hormonbehandling. Begge medfører relativt uigenkaldelige forandringer på kroppen.

Tilgangen til mand til kvinde patienten er anderledes end tilgangen til kvinde til mand patienten. For kvinde til mand patienten er brystamputation sædvanligvis det første indgreb med henblik på en vellykket fremtræden som mand. For nogle patienter er det det eneste indgreb.

I tilfælde hvor mængden af fjernet brystvæv kræver fjernelse af skind, vil et ar blive følgen. I sådanne tilfælde skal patienten informeres på forhånd.

Kvinde til mand patienter få kirurgisk indgreb samtidig med at de påbegynder hormonbehandling.

For mand til kvinde patienter kan operation,. med henblik på at få tilført bryster, foretages hvis den hormonordinerende læge og kirurgen har dokumenteret at brystforstørrelsen på trods af 18 måneders hormonbehandling ikke har udviklet sig tilstrækkeligt til at give patienten en tilfredsstillende identitet som det ønskede køn.

Egnethedskriterier
Følgende egnethedskriterier er minimumsstandarder for forskellige genitale indgreb. Kriterierne gælder for såvel mænd som kvinder der ønsker genital kirurgi. Kriterierne er:
1. Patienten har nået myndighedsalder som gældende i hjemlandet.
2. Sædvanligvis 12 måneders hormon-behandling. Dette gælder for patienter, som ikke opfylder en medicinsk kontraindiaktion (se nedenstående afsnit “Kan operation osv.?”)
3. 12 måneders ubrudt vellykket liv som det ønskede køn. Periodevis tilbagevending til det oprindelige køn, kan indikere ambivalens omkring det videre forløb. Sædvanligvis bør “tilbagefald” anses for en mangel i dette kriteriums opfyldelse.
4. Hvis det kræves fra psykiatrisk side, skal patienten deltage i psykoterapeutisk behandling sideløbende med opnåelse af erfaring fra det virkelige liv. Dette besluttes i samråd mellem patienten og den behandlende psykiater.
5. Patienten skal påviseligt være bevidst om priser, indlæggelsestid, komplikationer, nødvendige foranstaltninger efter operationen samt påkrævede senere kirurgiske behandlinger.
6. Patienten skal være bekendt med forskellige kompetente kirurger.

Parathedskriterier
Parathedskriterierne omfatter:
1. Tydeligt fremskridt i konsolidering af kønsidentiteten.
2. Tydelige fremskridt i relation til arbejde, familie og interpersonelle anliggender. Alt dette skal føre til en bedre mental tilstand, som omfatter kontrol med problemer såsom sociopati, misbrug, psykoser, selvmordstrang m. fl.

Kan operation bevilges uden hormonbehandling og erfaring fra det virkelige liv?
Patienten kan ikke modtage kirurgiske indgreb uden at opfylde kriterierne for modtagelighed. Genital kirurgi er en behandling for diagnosticerede kønsidentitets problemer og skal foretages efter nøje evaluering. Sådanne indgreb er ikke en rettighed som skal opfyldes efter anmodning. Omsorgsstandarden bygger på en individuel tilgang til den enkelte patient, men dette betyder ikke, at generelle retningslinier for fastlæggelse af diagnose, eventuelt psykoterapi, hormonbehandling og krav om erfaring fra det virkelige liv, blot kan tilsidesættes. Imidlertid kan man, i tilfælde hvor en person har levet overbevisende i lang tid som det ønskede køn og ved psykiatrisk behandling har vist sig at være i psykisk balance, fravige kravet om at patienten skal indtage hormoner forud for genitalt indgreb.

Betingelser for operation
Operative indgreb på en patient med diagnosen kønsidentitets problemer er ikke bare et valg. Et typisk valg indebærer kun en aftale mellem patienten og kirurgen. I tilfældet hvor genital kirurgi anvendes som behandling af kønsidentitets problemer kan dette kun ske efter en omfattende vurdering foretaget af en professionel psykiater. Genital kirurgi kan udføres når der foreligger skriftlig dokumentation for at patienten opfylder kravene til modtagelighed og parathed.

Krav til den udførende genitalkirurg
Kirurgen skal være urolog, gynækolog, plastic kirurg eller have generel kirurgisk erfaring. Kirurgen skal have speciel kompetence indenfor genital rekonstruktion. Erfaring på området skal være indhentet under overopsyn af en erfaren kollega. Selv erfarne kapaciteter på området må være indstillet på at underkaste deres kvalifikationer en kollegial revurdering. Kirurgen skal deltage relevante kongresser og kurser, hvor nye teknikker bliver fremlagt.

Ideelt set bør kirurgen have kendskab til mere end en af de kirurgiske tekniker som kan anvendes til genital kirurgi, således at han i forbindelse med patientens konsultation kan vælge den rette teknik for den individuelle patient.

Når en kirurg kun er kvalificeret i en enkelt teknik, skal han oplyse sin patient om dette. Såfremt patienten ikke ønsker denne metode eller den ikke skønnes optimal for ham eller hende skal han henvise til en anden kirurg.

[Til top] 12. Genital kirurgi for mand til kvinde patienten

Genitalkirurgiske procedurer kan omfatte fjernelse af pung, penis, dannelse af vagina, klitoris, og skamlæber. Disse procedurer kræver kirurgiske kvalifikationer og opfølgning efter operationen. Seksuel følelse er et vigtigt element i vaginadannelse, dette i tilslutning til dannelsen af en funktionel vagina og acceptabelt udseende. [Oversætterens bemærkning: Det foranstående afsnit er lettere forkortet, da specifikationen omfatter en række medicinske fagudtryk som ikke har kunnet findes i tilgængelige opslagsværker].

Øvrig kirurgi for mand til kvinde patienten
Plastikkirurgiske operationer, der har til formål at styrke patientens ydre fremtoning som kvinde kræver ikke psykiatrisk anbefaling.

Der er grund til bekymring omkring såvel sikkerhed som virkning af operationer med det formål at ændre stemmen. Der bør foretages yderligere opfølgnings forskning forud for en større udbredelse af sådan fremgangsmåde. For at beskytte stemmebåndene, bør patienter der vælger sådan operation, vente til efter alle operationer som kræver fuld bedøvelse.

Genital kirurgi for kvinde til mand patienten
Den genitale kirurgi kan omfatte fjernelse af livmoder, æggeleder, vagina, livmoder, dannelse af pung, ændring af urinrør, testikelproteser og dannelse af penis. For sidstnævntes vedkommende er der forskellige tekniker. Valgmulighederne begrænses af anatomiske og kirurgiske overvejelser.

Hvis patientens mål er en penis af godt udseende, evnen til stående vandladning, seksuel følelse og / eller evnen til at gennemføre samleje, skal patienten tydeligt oplyses om at adskillige operationer på forskellige stadier er påkrævede og at problemer af teknisk art kan gøre yderligere operationer nødvendige.
Selv operationstekniker, der teoretisk set skulle kunne gennemføres over én operation, kræver ofte mere end ét indgreb. Omkring penis konstruktion hersker så omfattende problemstillinger, at man må konkludere, at yderligere teknisk udvikling er påkrævet.

Anden kirurgi for kvinde til mand patienten
Anden kirurgi, som kan hjælpe maskuliniseringen omfatter fedtsugning omkring hofterne, lårene og ballerne.

[Til top] 13. Opfølgning efter kønsskifteoperation

Langtidsopfølgning efter operation bør fremmes, da dette er en af betingelserne for et godt psykosocialt resultat. Opfølgning er vigtigt for patientens såvel anatomiske som medicinske sundhed, ligesom den giver kirurgen kendskab til det kirurgiske indgrebs muligheder og begrænsninger.

Langtidsopfølgning med kirurgen anbefales alle patienter for at sikre et optimalt udbytte af operationen. Kirurger som opererer tilrejsende patienter, bør sikre patienten lokal efterbehandling og omsorg i patientens nærmeste område.

Tidligere patienter afskærer ofte sig selv fra opfølgning fra den hormon ordinerende læge. De indser ikke, at disse læger bedst er i stand til at forebygge, diagnosticere og efterbehandle de virkninger som er specielle for hormonelt og kirurgisk behandlede patienter.

Efter operationen skal patienten gennemgå regulær medicinsk kontrol svarende til hans/hendes alder.

Behovet for opfølgning strækker sig fra konsultation hos den psykiater, der har haft længst kontakt med patienten i det foregående forløb. Denne behandler er i en enestående position med hensyn til mulighederne for at assistere patienten i de problemer som der måtte opstå i tiden efter operationen.

[Til top] Oversætterens epilog

Dansk oversættelse af det foranstående skrift er foretaget i perioden 2. til 25. februar 2003.

Der er ved oversættelsen tilstræbt en så nøje kongruens med den originale tekst som muligt.
På punkter hvor væsentlige afvigelser har været nødvendige eller i særlig grad berettiget er der indsæt oversætterens bemærkning med blå skrift.

På enkelte punkter er der foretaget begrænsede versioneringer. Dette er begrundet i passager, hvor stringens i forhold til den oprindelige tekst kan medføre uforståelighed i oversættelsen. Ligeledes er anglicismer imødegået gennem meget begrænset versionering.

Enkelte afsnit er blevet omredigeret, da en oversættelse ikke er relevant. Dette gælder afsnittet om epilering, der er forældet i forhold til den seneste udvikling. Ligeledes er enkelte opremsninger blevet reduceret, da problematikken forventes at være læseren bekendt.

Oversættelse af fagudtryk er sket med stor varsomhed og under alle forbehold. I den udstrækning, det har været muligt er fagudtryk blevet kontrolleret gennem opslag i tilgængelig litteratur eller via tilgængelige autoritative kilder på Internet. Oversætterens pligt til aldrig at skabe nye ord er overholdt med streng faglig disciplin.

Enkelte akronymer er ikke oversat. Det må antages at disse indgår eller vil indgå i den internationale terminologi.

Oversættelsen tilegnes alle som har lidt med eller lider med kønsidentitets problemer.
Ved citater forventes kildeangivelse til denne oversættelse.
Kommerciel anvendelse må kun ske med oversætterens skriftlige tilladelse.

Litteratur anvendt i oversættelsesarbejdet:

The American College Dictionary
The Oxford Advanced Learner’s Dictionary
Medicinske Fagudtryk (Jan Rytter Nørgaard)
AZ Medicinsk Ordbog (B Zetterberg & B. Lindskog)

Århus, 28. februar 2003.
Ib Vestergård
[Til top]

WPATH – World Proffessional Association for Transgender Health.