Thea Sikker, Cand.Psych.Aut, Karina Lins, Cand.Psych, Charlie Hedman, Ba.Psych og Julia Ro Robotham, Cand.Psychs udaterede høringsskrivelse til Sundhedsstyrelsens udkast af 2. juni 2017 til “Vejledning om sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold og kønsmodificerende behandling” til Sundhedsstyrelsen.
Herunder gengives høringsskrivelsen.
Kommentarer til Vejledning om sundhedsfaglig hjælp ved kønsidentitetsforhold og kønsmodificerende behandling
Kommentarerne er udarbejdet af Thea Sikker, Cand.Psych.Aut, Karina Lins, Cand.Psych, Charlie Hedman, Ba.Psych og Julia Ro Robotham, Cand.Psych
Rådgivning og støtte
For at en psykolog kan give rådgivning og støtte, er det nødvendigt, at der er en god behandlingsalliance mellem psykolog og patient. Af væsentlig betydning for en sådan alliance er at samtalerne foregår i trykke rammer, at psykologen har tavshedspligt og at psykologen ikke befinder sig i en magtposition overfor patienten.
Disse forudsætninger må være tilstede før end patienten føler sig tryg og har tillid til behandleren. Er disse grundlæggende betingelser ikke tilstede, kan patienten ikke drage nytte af rådgivningen og støtten.
En behandlingsalliance er væsentligt svækket i en situation, hvor psykologen der har beslutningskompetence i forhold til den ønskede behandling og som fungerer som gatekeeper for denne behandling. For at støttende forløb hos en psykolog kan være brugbare, er det således vigtigt at psykologen ikke er en del af den beslutningstagende team. Så snart psykologen er med til at beslutte om der er eller ikke adgang til behandling vil den støttende funktion ikke være støttende. Patienten vil ikke kunne dele tanker om tvivl og usikkerheder af frygt for at dette vil have betydning for om denne kan få tilbudt behandling. Tvivl og usikkerhed er en vigtig del af enhver beslutningsproces og afgørende for at den enkelte kan tage en beslutning om, hvad der er rigtigt for den enkelte. Som behandlingen er tilrettelagt nu, oplever mange at denne tvivl i stedet kommer til at handle om, om det overhoved vil være muligt at få behandling og ikke hvad der er rigtigt for den enkelte.
Afklarende og støttende samtaler før, under og efter kønsmodificerende behandling må derfor foregå hos psykologer der ikke har en tilknytning til det beslutningstagende team, men er valgt af klienten selv.
Det bør desuden fremgå i vejledningen, at det beslutningstagende team ikke bør få adgang til/anmode om adgang til journalnotater hos denne psykolog. Sker dette, fratager man denne gruppe mennesker muligheden for at have et terapeutisk rum. Og den støttende og rådgivende funktion er ikke længere eksisterende.
Endelig er det vigtigt at de psykologer, der varetager denne funktion har den nødvendige viden om køn samt om den minoritetsstress, man oplever når man tilhører en udsat gruppe som denne.
WPATH anbefaler i “The Standards of Care 7th Version World Professional Association for Transgender Health” følgende krav til behandlere:
- A master’s degree or its equivalent in a clinical behavioral science field. This degree or a more advanced one should be granted by an institution accredited by the appropriate national or regional accrediting board. The mental health professional should have documented credentials from a relevant licensing board or equivalent for that country.
- Competence in using the Diagnostic Statistical Manual of Mental Disorders and/or the International Classification of Diseases for diagnostic purposes.
- Ability to recognize and diagnose co-existing mental health concerns and to distinguish
these from gender dysphoria. - Documented supervised training and competence in psychotherapy or counseling.
- Knowledgeable about gender nonconforming identities and expressions, and the assessment and treatment of gender dysphoria.
- Continuing education in the assessment and treatment of gender dysphoria. This may include attending relevant professional meetings, workshops, or seminars; obtaining supervision from a mental health professional with relevant experience; or participating in research related to gender nonconformity and gender dysphoria. In addition to the minimum credentials above, it is recommended that mental health professionals develop and maintain cultural competence to facilitate their work with transsexual, transgender, and gender nonconforming clients. This may involve, for example, becoming knowledgeable about current community, advocacy, and public policy issues relevant to these clients and their families. Additionally, knowledge about sexuality, sexual health concerns, and the assessment and treatment of sexual disorders is preferred.
Det multidisciplinære team
Transkønnethed er ikke en psykiatrisk lidelse. Dette må betyde, at det ikke er nødvendigt, at psykiatere og psykologer altid skal være en del af det tværfaglige team ligesom psykiatere ikke bør være behandlingsansvarlige, når den nødvendige behandling er af somatisk og ikke psykiatrisk karakter.
Man bør således præcisere, at psykologer og speciallæger i psykiatri kun skal inddrages hvis der er mistanke om en psykiatrisk problemstilling. Det bør ligeledes præciseres, at den forløbsansvarlige speciallæge ikke må være en psykiater.
Endelig bør det specificeres, hvilke kvalitative krav der stilles til en behandlers faglige og uddannelsesmæssige kvalifikationer samt til dennes viden for at man kan tilbyde kønskorrigerende behandling i stedet for kvantitative krav til nye forløb. Et kvantitativt krav sikrer ikke nødvendigvis patienterne at behandleren har den nødvendige ekspertise.
Udredning
Behandlingsindikation
For at sikre lige adgang til behandling og gennemsigtighed, bør det præciseres, hvilke kriterier, der skal være tilstede for at behandling kan tilbydes.
Det bør således udtrykkeligt skrives, at den enkelte har behov for behandling, såfremt denne beskriver en uoverensstemmelse mellem kønsidentitet og kønskarakteristika og udtrykker et ønske om behandling.
I denne sammenhæng bør graden og varigheden af det ubehag, der følger at denne uoverensstemmelse ikke indgå. Skal det indgå, bør det specifikt angives hvor ubehageligt det skal være samt hvor længe ubehaget skal have stået på, før det kvalificerer til behandling.
Kontraindikationer
Der bør desuden specificeres yderligere, hvilke psykosociale faktorer der menes at kunne kontraindikere behandling.
I den forbindelse bør det uddybes at det at have en psykisk lidelse som depression og angst ikke automatisk ses som en kontraindikation. Kønskorrigerende behandling vil ofte afhjælpe angst og depression, idet disse tilstande i overvejende grad er konsekvenser af køns uoverensstemmelsen samt af ventetiden på behandling.
Det har tidligere været et krav for behandling, at den enkelte har levet i rolle i en længere periode. Dette, at leve som det køn man oplever sig som, uden at have fået den nødvendige behandling, er for mange både angstprovokerende, stressende, lidelsesfuldt og direkte farligt. Det bør således præciseres, at dette ikke længere er et krav for at opnå den nødvendige behandling.
Psykologiske tests
Det bør specificeres, at man kun bør foretage en psykologisk/psykiatrisk udredning hvis der er begrundet mistanke for psykiatriske lidelser.
Sex, seksualitet og reproduktion
Transkønnethed har intet at gøre med seksualitet, hvorfor det på ingen måde er relevant at inddrage seksualitet i udredningen.
Det er heller ikke relevant at spørge ind til den enkeltes seksuelle praksis. Ved udredning med henblik på nedre kirurgi er det dog absolut relevant at informere patienten om risici ved operationerne samt om mulige konsekvenser for seksuel praksis. Det er ligeledes relevant at tilbyde vejledning i og hjælp til alternative muligheder for reproduktion.
Det har været og er stadig en del af udredningen, at patienter stilles spørgsmål til seksualitet og seksuel praksis, allerede inden første samtale og løbende derefter, uanset hvilken form for behandling den enkelte ønsker. Både børn og voksne stilles meget private og til tider krænkende spørgsmål om sex. Herunder om de har modtaget penge for sex samt hvilket køn deres seksualpartnere har samt hvordan de onanerer. Dette er for det første overhovedet ikke relevant for om en person er transkønnet og bør på ingen måde have betydning for om den nødvendige hjælp kan tilbydes. Dernæst oplever patienterne dette som særdeles ydmygende og stigmatiserende. Vejledningen nævner ikke dette som en del af udredningen, hvilket er en absolut vigtig og positiv udvikling. Men eftersom spørgsmål som de ovennævnte har været og stadig er en helt integreret del af udredningen, bør det udtrykkeligt nævnes, at dette fokus er irrelevant og krænkende.
* * *
Høringsskrivelsen i pdf-format.