Transsexuella och övriga personer med könsidentitetsstörningar

Forord
Undertegnet fik i september 2009 af Sundhedsstyrelsens generaldirektør, Lars-Erik Holm, til opgave at undersøge samfundet behandlings- og støtteforanstaltninger for transseksuelle og interkønnede personer. Formålet med undersøgelsen er, at styrelsen skal fremsætte konkrete handlingsforslag til, hvordan indsatsen over for trans- og interkønnede personer kan forbedres. Det gælder især indsatsen på sundhedsområdet. Andre spørgsmål skulle belyses, hvis de påvirker behovet for behandling og støtte. Jeg har ikke set mig i stand til at udrede behandlingen af interkønnede. Under udredningsforløbet er det blevet klart, at transseksuelle og interkønnede er to forskellige målgrupper med forskellige medicinske og sociale behov, som ikke bør sammenblandes.
Behandlings- og støtteforanstaltninger for interkønnede personer bør derfor undersøges særskilt.

Under udredningen blev professionelle, interesse- og patientorganisationer og enkeltpersoner uden tilknytning til nogen organisation indbudt til at fremkomme med forslag og synspunkter til de områder, som skal indgå i undersøgelsen, og der blev dannet to referencegrupper.
I den ene referencegruppe blev fagfolk og eksperter, der er beskæftiget med pleje og behandling af transseksuelle og personer med kønsidentitetsforstyrrelse, inviteret til at deltage.
I den anden referencegruppe har repræsentanter for patientorganisationer og interessegrupper deltaget i møder med referencegruppen, såsom bl.a. Benjamin (Patient forening för transseksuelle), foreningen KIM (Kön, Identitet, Mångfald (Køn, Identitet, Mangfoldighed)), RFSL (Riksförbundet för homosexuellas, bisexuellas och transpersoners rättigheter), RFSL Ungdom, Transföreningen FPES (Full Personality Expression i Sverige) og INIS (Intersexuella i Sverige). I gruppen har også personer, der ikke repræsenterede nogen patient/brugergruppe eller interesseorganisation deltaget.
Interessen for at deltage i undersøgelsen har været stor både fra personale, der arbejder i sundhedsvæsenet, og transseksuelle. Udredningen har modtaget flere hundrede kommentarer via e-mail eller telefon fra enkeltpersoner. interesse- og patientorganisationer og mange af dem, der er hørt fra, er blevet kontaktet.
Jeg vil gerne rette en varm tak til alle de kloge synspunkter og forslag, som alle har bidraget med. En særlig tak vil jeg gerne rette til specialist i endokrinologi, lektor Stefan Arver og speciallæge i almen psykiatri, overlæge, Cecilia Dhejne for deres ekstraordinært værdifulde og sagkyndige udtalelse om de medicinske risici ved “modsat” hormonbehandling. Udtalelsen findes som bilag til rapporten.

Som projektleder har juristen ved Socialstyrelsen, Linda Almqvist bidraget. Hun har været et uvurderligt aktiv og støtte gennem hele arbejdet og fortjener en meget stor tak. Også udrederen, Per Svante Landelius har hjulpet i undersøgelsens sidste måned, og jeg vil gerne sige en stor tak til ham. Desuden udredningssociologen Amanda Netscher gjort et prisværdigt arbejde med spørgeskemaerne.
Mit håb er nu, at Socialstyrelsen sender rapporten i en bred offentlig høring, og derefter vedtager de foranstaltninger, som det tilkommer myndigheden at udføre, og sender regeringen et lovændringsforslag og spørgsmål, som det tilkommer regeringen eller Rigsdagen at træffe beslutning om.

Udredningsarbejdet er hermed afsluttet.

Stockholm den 30 juni 2010
Karin Lindell

* * *
Der tages forbehold for oversættelsen. Ved brug som dokumentation henvises til originalteksten i rapporten.

Herunder gengives uden oversættelse rapportens resumé.
Tina Thranesen.

* * *
Sammanfattning
Transsexualism är en könsidentitetsstörning som brukar beskrivas som ett tillstånd med en stark och bestående identifikation med det motsatta könet och med en önskan att tillhöra det motsatta könet eller en övertygelse att faktiskt tillhöra det andra könet. Individen brukar ha en övertygelse om att kroppen är fel och ett önskemål om att korrigera sin kropp så att den stämmer med den inre upplevelsen.

Antalet transsexuella är en liten och heterogen grupp. Under åren 1992-2009 har Rättsliga rådet vid Socialstyrelsen tagit emot närmare 540 ansökningar om ändrad könstillhörighet och tillstånd om ingrepp i könsorganen.

Antalet ansökningar har ökat under senare år. Under åren 1992-1997 fick rådet i genomsnitt årligen 17 ansökningar. Under åren 1998-2003 hade antalet ansökningar årligen ökat till i genomsnitt 23 och under åren 2004-2009 var antalet ansökningar i genomsnitt 37 per år. Den ökning vi sett i Sverige överensstämmer med de iakttagelser som gjorts i övriga europeiska länder.

Kunskaperna om diagnosen transsexualism inom hälso- och sjukvården är liten. Det gäller särskilt den öppna hälso- och sjukvården som är den som först kommer i kontakt med dem som söker vård. Resurserna för utredning, behandling och uppföljning är ojämnt fördelade över landet. Väntetiderna för att inleda behandling varierar. Utredning och behandling av patienterna sker på olika sätt i landet.

VÃ¥rd och behandling
Utredning och diagnostisering av personer med könsidentitetstörning görs av psykiatriker med stöd av psykolog och socionom och i ett senare skede av endokrinolog, logoped och plastikkirurg. Utredningen tar i normalfallet ett år och om personen får diagnosen transsexualism följer ytterligare ett år då patienten med stöd av hormonell behandling och eventuellt viss kirurgi, logopediska insatser samt för MtF avlägsnande av behåring. Personen ska även leva i livets alla skeden i den önskade könsrollen i en så kallad real life period. I de fall denna process verifierar önskan om könskorrigering ansöks om tillstånd till korrigering av könsorgan och juridisk fastställelse av ny könstillhörighet hos Socialstyrelsens rättliga råd.

Väntetiden för att påbörja utredningen kan vara mycket lång, mer än ett år på vissa ställen. De ger stora psykiska påfrestningar för dem som väntar på att få påbörja en utredning.

Det saknas, enligt flera patientorganisationer och enskilda, samlad nationell information till patienter, anhöriga och vårdgivare om vilken vård som kan erbjudas och vilka villkor som gäller för att få genomgå en könskorrigering och få en ny juridisk fastställelse. På två kliniker i landet, Psykiatri Sydväst vid Karolinska Universitetssjukhuset i Huddinge och Lundströmmottagningen i Alingsås som organisatoriskt tillhör Vuxenpsykiatriska klinik 2 vid Södra Älvsborgs Sjukhus i Borås finns utredningsteam med egen budget och med ett uppdrag från landstinget att bedriva utredningar av patienter med könsidentitetsstörningar. I Lund, Umeå, Uppsala och Linköping bedrivs utredningar inom ramen för landstingets psykiatriska verksamhet.
På några andra kliniker har utredningar gjort av enstaka psykiater, ofta med stöd av en någon eller några engagerade personer. I de fall mottagningarna inte har eget uppdrag blir verksamheten sårbar om någon eller några nyckelpersoner slutar. Mottagningarnas uppdrag är oklara och skiljer sig åt mellan landstingen.

Som en del i utredningen ska patienterna genomgå psykologutredning som bland annat inkluderar en undersökning av begåvningsprofil och personlighetstester samt en Real life period. Psykologutredningen görs generellt på alla patienter som utreds. Under Real life perioden utvärderas patientens drivkrafter och förmåga att leva i sin önskade könsroll. Under den tid Real life perioden pågår förväntas patienten leva i det önskade könet. Familjen, vänner, arbetskamrater och övriga personer i patientens omgivning ska informeras. Från patienthåll har både psykologtundersökningen och Real life perioden ifrågasatts. Många i patient- och intressegrupperna förstår inte nyttan med begåvningsundersökningen och personlighetstesterna. Undersökningarna genomförs med olika tester på olika ställen i landet, även sättet att återkoppla resultatet varierar.

Könskorrigerande behandling ges normalt till personer som fÃ¥tt diagnosen transsexualism, och som har de medicinska och psykosociala förutsättningarna att genomgÃ¥ behandlingarna. Dessutom mÃ¥ste personerna vara övertygade om att de vill genomgÃ¥ en fullständig könskorrigering. MÃ¥lsättningen med behandlingen är att korrigera kroppen pÃ¥ ett sÃ¥dant sätt att personen kan passera ute i samhället i det kön man önskar vara. Att leva som kvinna men se ut som en man skapar mÃ¥nga problem. För personer som har diagnosen ospecificerad könsidentitetsstörning avslutas oftast behandlingen och personerna fÃ¥r därmed inte nÃ¥gon vidare behandling pÃ¥ mottagningen. Att fÃ¥ diagnosen transsexualism är därmed avgörande för om patienten ska fÃ¥ behandling och vÃ¥rd för sin könsidentitetsstöning. Utredningsteamet har sÃ¥ledes rollen som “grindvakt” att avgöra om patienten ska fÃ¥ vidare behandling.

Behandling med könskonträra hormoner ges till både män till kvinnor (MtF) och kvinnor till män (FtM). Behandlingen ges oftast av endokrinologer efter remiss från psykiatriker vid utredningsteamet och behandlingen pågår hela livet. Hormonbehandlingen förändrar kroppens utseende. MtF får bland annat mer underhudsfett, viss brösttillväxt, minskad kroppsbehåring. För FtM medför hormonbehandlingen vanligen ökad muskelmassa och kroppsbehåring, mörkare röst, skäggtillväxt, tillväxt av klitoris, ofta en ökad könsdrift och upphörande av menstruation. När i utredningen hormonbehandlingen påbörjas varierar mellan de olika behandlingsteamen. Behandling med könskonträra hormoner ges normalt inte till patienter yngre än 18 år eller till patienter som inte har en övertygelse om att vilja genomgå en fullständig könskorrigering.

Förutom behandling med könskonträra hormoner, som ges till både MtF och FtM, kan MtF få behandling hos hudterapeut för att ta bort behåring i framförallt ansiktet och vid behov på kroppen. MtF erbjuds som regel hjälp att förändra rösten hos foniatriker och logoped. Vid behov kan även FtM få logopedbehandling. FtM kan erbjudas bröstborttagning eller bröstförminskning hos plastikkirurg. Behandling ges på remiss av utredande psykiatriker och behandling påbörjas som regel under Real Life.

• Socialstyrelsen bör utarbeta informationsmaterial om vart man kan vända sig om man behöver hjälp, hur utredningen gÃ¥r till, vilken vÃ¥rd man kan fÃ¥ och vilka villkor som gäller för att fÃ¥ ny juridisk fastställelse.
• Socialstyrelsen bör ta initiativ till samrÃ¥d med Sveriges kommuner och landsting (SKL) i syfte att undersöka förutsättningarna att fÃ¥ till stÃ¥nd tre till fem regionala utrednings- och behandlingsteam för vuxna med könsidentitetsstörningar.
• Socialstyrelsen bör ta initiativ till samrÃ¥d med SKL i syfte att undersöka förutsättningarna att fÃ¥ till stÃ¥nd ett till tvÃ¥ regionala utrednings- och behandlingsteam för och ungdomar.
• Till varje regionalt utredningsteam bestÃ¥ende av psykiater, psykolog och socionom bör knytas endokrinologer, logopeder, foniatriker, hudläkare, gynekologer med ett specifikt uppdrag att ge behandling till personer med transsexualism och andra könsidentitetsstörningar.
• Varje landsting bör utse en allmänpsykiatriker och barnpsykiatriker som har insikt om och kunskap om denna patientgrupp. Dessa psykiatriker bör ha regelbunden kontakt och samrÃ¥d med utrednings- och behandlingsteamet. Till dessa psykiatriker bör personer med könsidentitetsstörningar i första hand kunna vända sig till.
• Förutsättningarna för att könskorrigerande operationer av könsorganen och stämbandsoperationer ska definieras som rikssjukvÃ¥rd bör utredas.
  o Socialstyrelsen bör ta fram kunskapsöversikter för utredning och behandling av transsexualism och andra könsidentitetsstörningar. Det gäller särskilt innehållet i psykologundersökningarna och sättet som Real life perioden ska genomföras på.
• Socialstyrelsen bör i samarbete med professionen ta fram ett nationellt vÃ¥rdprogram/rekommendationer för vÃ¥rden av personer som lider av transsexualism och andra könsidentitetsstörningar.
• Diagnoskoden transsexualism ska inte vara avgörande för om en person ska fÃ¥ behandling. Behandling ska kunna ges även till personer som har ospecificerad könsidentitetsstörning och inte vill genomgÃ¥ en fullständig könskorrigering. Vid bedömningen ska överväganden göras utifrÃ¥n patientens medicinska och psykosociala förutsättningar att genomgÃ¥ behandlingen och hur behandlingen pÃ¥verkar patientens livskvalitet.
• Socialstyrelsen bör i samrÃ¥d med professionen sammanställa aktuell kunskap som kan ge vägledning pÃ¥ vilka indikationer och under vilka förutsättningar som hormonbehandling ska ges. De medicinska och psykosociala riskerna med att ge behandling och inte ge behandling ska särskilt uppmärksammas.
• Det finns ett stort behov av att ett kvalitetsregister byggs upp inom omrÃ¥det utredning och vÃ¥rd av transsexuella och för personer med könsidentitetsstörningar. Det finns vidare ett stort behov av ett kunskapscentrum för att säkra forskning och kvalitetsutveckling samt säkerställa kunskapsspridning om könsidentitetsstörningar.
• Statistik frÃ¥n Rättsliga rÃ¥det vid Socialstyrelsen utgör ett viktigt underlag för forskning och kvalitetssäkring.

• Kravet pÃ¥ att vara ogift ska tas bort. En persons kön har inte längre betydelse för möjligheten att ingÃ¥ äktenskap. Det synes ocksÃ¥ vara olämpligt att införa ett i förväg uttryckligt samtyckeskrav frÃ¥n partnern.
• Utländska medborgare ska kunna beviljas en ändrad könstillhörighet. Bosättningsbegreppet ska vara det styrande i den mening som framläggs i utredningen Ändrad könstillhörighet – förslag till ny lag (SOU 2007:16).
• Kravet pÃ¥ att den som ansöker om ändrad könstillhörighet ska vara steriliserad eller pÃ¥ annat sätt sakna fortplantningsförmÃ¥ga ska tas bort. Det ska vara tillÃ¥tet att frysa ner könsceller pÃ¥ samma villkor som ges andra patientgrupper.
• Det bör utredas huruvida personer under 18 Ã¥r ska kunna fÃ¥ sin juridiska könstillhörighet ändrad. Förutsättningarna för insättande av sÃ¥ kallade stopphormoner samt könskonträra hormoner bör övervägas skyndsamt för att minska risken för psykisk ohälsa.
• Rättsliga rÃ¥det ska ge tillstÃ¥nd till ingrepp i könsorganen sÃ¥som exempelvis sterilisering i de fall tillstÃ¥nd krävs, borttagande av könskörtlar samt till operationer i könsorganen i syfte att göra dem mer lika det motsatta könets. Beslut om fastställelse av ändrad könstillhörighet bör inte fattas av Rättsliga rÃ¥det.
• Beslut om fastställelse av ändrad könstillhörighet bör flyttas till avdelningen för regler och tillstÃ¥nd vid Socialstyrelsen. PÃ¥ sÃ¥ sätt sker det en uppdelning mellan medicinska beslut och administrativa beslut.
• Utredningen anser att det finns ett stort behov av samverkan mellan mÃ¥nga olika myndigheter för att skapa ändamÃ¥lsenliga rutiner. Detta för att exempelvis underlätta registreringen av nytt personnummer och att klarlägga de regler som gäller för att fÃ¥ sin identitet ändrad i till exempel examensbevis och slutbetyg.

* * *
Rapporten i pdf-format.